Visum Et Repertum: ---/RSUD / 2017

Halaman 1 dari 4 halaman

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN MATI
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
Rumah Sakit Umum Kabelota

Nomor : ---/RSUD / 2017

Lampiran : Foto Visum
Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Visum et Repertum (Pasien Mati)
Nama X.

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr-........ Dokter Umum, Rumah
Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, atas permintaan visum dari Kepolisian
Daerah-......... Resor-............... dengan suratnya Nomor : Ver / - / - / 2017 / Lantas, tanggal 1
Agustus 2017, perihal pemeriksaan luar pada mayat dengan identitas sebagai berikut:

Nama : X ----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki – laki ----------------------------------------------------------------------------
Umur : -----------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : -----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------------------------------------------------

Satu mayat laki-laki dibawa ke RSUD K pada Hari Selasa tanggal Satu bulan Agustus
tahun Dua Ribu Tujuh Belas pukul Tiga Belas lewat Empat Puluh Lima Menit Waktu
Indonesia Tengah menggunakan ambulance. Menurut penyidik, mayat tersebut ditemukan
di sungai daerah A dengan jarak kurang lebih sepuluh meter dari sungai yang dangkal.
Berdasarkan permintaan SPV tersebut diatas telah dilakukan pemeriksaan luar dan tercatat
pada Nomor Rekam Medis (-) -------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Luar -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Label mayat : - --------------------------------------------------------------------------------
b. Segel mayat : - --------------------------------------------------------------------------------
c. Tutup bungkus mayat : Ada ----------------------------------------------------------------------------

Ke Hal.2 dari 4 hal. Pembungkus mayat ...

 Visum Et Repertum: ---/RSUD / 2017
Halaman 2 dari 4 halaman

Pembungkus mayat berwarna kuning yang menutupi seluruh tubuh mayat. Saat
pembungkus mayat dibuka, tidak tampak satu helai kain yang menutup tubuh mayat,
mayat tidak memakai alas kaki. -----------------------------------------------------------------------
d. Pakaian mayat : tidak ada.--------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan mayat : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------
f. Kaku mayat : Terdapat di rahang, kedua anggota gerak atas dan bawah -----
g. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat pada daerah wajah, dada, punggung,
pinggang, serta kedua ekstremitas atas dan bawah, -------------------------------------------
h. Panjang Badan Mayat: - ------------------------------------------------------------------------------
i. Berat badan :-.--------------------------------------------------------------------------------
j. Sikap mayat : mayat menghadap -------------------------------------------------------
k. Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------
1) Kepala bagian atas : Tampak lebam.---------------------------------------------------
2) Dahi : Tampak lebam.---------------------------------------------------
3) Rambut : Berwarna hitam.--------------------------------------------------
4) Alis : Bagian kanan dan kiri berwarna hitam.---------------------
5) Mata :Tampak kedua kelopak mata bagian atas
membengkak, kedua bola mata kanan dan kiri menonjol keluar. Selaput bening
bola mata kanan dan kiri tampak berwarna keruh.-----------------------------------------
6) Pipi : Tampak pipi kanan membengkak dan terdapat lebam
yang berwarna kehitaman. Pipi kiri membengkak dan terdapat lebam.--------------
7) Hidung : Tampak hidung lebam berwarna kehitaman.-------------
8) Mulut : Dalam posisi terbuka dan kaku.------------------------------
9) Telinga : -.---------------------------------------------------------------------
10) Bibir : Tampak bibir atas dan bibir bawah membengkak dan
berwarna biru kehitaman.------------------------------------------------------------------------
11) Lidah : Tampak membengkak, menjulur keluar dan berwarna
kehitaman.--------------------------------------------------------------------------------------------
l. Leher : tidak didapatkan kelainan.-------------------------------------
m. Bahu : Terdapat lebam dan berwarna kehitaman.----------------
n. Punggung : Terdapat lebam dan berwarna merah terang serta
kulit kehitaman di sekitarnya.--------------------------------------------------------------------------
o. Dada : Terdapat lebam dan berwarna kehitaman.----------------

Ke Hal.3 dari 4 hal. p. Perut.....

 Visum Et Repertum: ---/RSUD / 2017
Halaman 3 dari 4 halaman

p. Perut : Tedapat lebam berwarna kehitaman pada bagian

bawah--------------------------------------------------------------------------------------------------------
q. Pinggang : Terdapat lebam dan berwarna merah terang serta
kulit kehitaman di sekitarnya.--------------------------------------------------------------------------
r. Bokong : Terdapat lebam dan berwarna merah pucat.-------------
s. Alat kelamin :-----------------------------------------------------------------------
1) Kantong pelir : tampak membengkak disertai lebam-----------------------
2) Penis : tampak lebam berwarna kemerahan-----------------------
t. Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------
1) Lengan atas : Terdapat lebam dan berwarna kehitaman pada lengan
bawah kiri dan kanan disertai kulit mengelupas.-------------------------------------------------
2) Lengan bawah : Terdapat lebam dan berwarna kehitaman.----------------
3) Tangan : Tampak kulit dan kuku pada jari telunjuk, jari tengah,
jari manis dan jari kelingking pucat kebiruan------------------------------------------------------
u. Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------------
1) Paha : tampak lebam berwarna kehitaman pada paha atas kiri
bagian dalam.--------------------------------------------------------------------------------------------
2) Betis : tampak lebam berwarna kehitaman serta kulit mengelupas
pada betis kiri .-------------------------------------------------------------------------------------------
3) Lutut : tampak lebam berwarna kemerahan pada kedua lutut kanan
dan kiri .----------------------------------------------------------------------------------------------------
4) Kaki : ----------------------------------------------------------------------------------
1) Kaki Kiri: -------------------------------------------------------------------------------------------
- Tampak lebam pucat kehitaman pada bagian dalam disertai
pembengkakan.-----------------------------------------------------------------------------
2) Kaki Kanan: ---------------------------------------------------------------------------------------
- Tampak lebam pucat kehitaman pada bagian dalam disertai pembengkakan
berwarna hitam kemerahan.-----------------------------------------------------------------
n. Daerah - daerah tubuh lainnya yang tidak disebutkan tidak ditemukan kelainan.-------

2. Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan atas permintaan dari kepolisian Daerah Sulawesi
Tengah Resor Donggala dengan Nomor: Ver / - / - / 2017 / Lantas, tanggal 1 agustus
2017.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ke Hal.4 dari 4 hal. Pemeriksaan penunjang

 Visum Et Repertum: ---/RSUD / 2017
Halaman 4 dari 4 halaman

3. pemeriksaan penunjang : --------------------------------------------------------------------------------

a) pemeriksaan golongan darah :
b) pemeriksaan Urin :-.-------------------------------------------------------------------------------
c) pemeriksaan darah : -.-------------------------------------------------------------------------------
d) pemeriksaan histopatologi : -.-------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :

Telah dilakukan pemeriksaan luar pada satu mayat laki-laki bernama Tn.X, umur -..........
tahun, pekerjaan -..........diterima di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah K
dalam keadaan telah meninggal dunia pada hari Selasa tanggal satu bulan Agustus tahun
dua ribu tujuh belas pukul lima menit WITA, sesuai dengan permintaan dari Kepolisian
Daerah-..........Resor-.........., Ver / - / - / 2017 / Lantas tertanggal enam bulan agustus tahun
dua ribu tujuh belas ---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan lebam mayat daerah tangan, kaki, dada,
pinggang, punggung, alat kelamin dan terdapat kekakuan mayat di mulut, dan kedua
anggota gerak atas kiri dan kanan menunjukkan estimasi waktu kematian kurang dari dua
puluh empat jam. Tampak kulit dan kuku pada jari – jari tangan kanan pucat berwarna
kebiruan dan kedua bola mata dan lidah menonjol keluar menunjukkan tanda bahwa korban
mengalami kesulitan bernapas sebelum meninggal. Penyebab kematian tidak dapat
ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.--------------------------------------------------
Demikianlah visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.-----

Mengetahui Donggala, 6 agustus 2017

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr-................

NIP. 197903092008042001