Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA, Telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR: .../… /… /…/…

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Tri Mulyani Dokter umum,
Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian
Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Nomor Surat Permintaan Visum: …/…/…/…
tertanggal sebelas bulan Juli tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut
dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pasien
yang tercatat dengan nomor rekam medis …… dengan identitas berdasarkan surat permintaan
visum tersebut sebagai berikut : -----------------------------------------------------------
Nama : Tn. X ----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-Laki------------------------------------------------------------------------
Umur : X Tahun ------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln. X ----------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum: …/…/…/… Menurut penyidik, seorang laki-laki dewasa ditemukan
meninggal dunia pada hari kamis tanggal sebelas bulan juli tahun dua ribu sembilan belas,
sekitar pukul ….. Waktu Indonesia Bagian Tengah, kejadian bertempat di jalan….., -----------

---------------------------------------------PEMERIKSAAN
------------------------------------------Tanggal pemeriksaan sebelas bulan juli tahun dua ribu
sembilan belas, pukul sepuluh Waktu Indonesia Bagian Tengah
---------------------------------------------------------------------------------
Anamnesis (menurut pengakuan penyidik) : menurut penyidik, pasien ditemukan dalam
keadaan sudah tidak bernyawa di lantai 3 kamar majikannya dengan posisi tergantung. Pada
saat ditemukan, terdapat tali yang melilit leher pasien sebanyak dua kali menggunakan
simpul hidup.------------------------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---
Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------

1. Pemeriksaan luar : ---------------------------------------------------------------------------

a. Label mayat : Tidak berlabel------------------------------------------------
b. Segel mayat : Tidak bersegel-----------------------------------------------
c. Tutup bungkus mayat : Tidak ada tutup bungkus mayat---------------------------
d. Pakaian mayat : Tidak menggunakan pakaian-------------------------------
e. Perhiasan mayat : Tidak dapat ditentukan--------------------------------------
f. Kaku mayat : Kaku mayat ditemukan pada rahang, ekstremitas atas,
dan ekstremitas bawah.-----------------------------------------------------------------------
g. Lebam mayat : Lebam mayat didapatkan pada kedua kaki bagian
---dan kedua tumit berwarna ..., menghilang dengan
penekanan.-------------------------
h. Pembusukan : Tidak ada pembusukan--------------------------------------
i. Sikap mayat : Posisi tubuh tergantung-------------------------------------
j. Panjang badan mayat : … sentimeter--------------------------------------------------
k. Berat badan : Tidak dilakukan pengukuran-------------------------------
l. Kepala : Tampak rambut ... berwarna hitam, tidak ditemukan
perlukaan, tidak ada pembengkakan, tidak didapatkan gemertak tulang, tidak
terdapat patah tulang (fraktur) tulang terbuka atau tertutup.----------------------------
m. Wajah : ------------------------------------------------------------------
1. Mata : Terdapat kemerahan (petekie) pada kedua selaput bola
mata putih. Pada kelopak mata sisi dalam atas dan bawah tampak ..., reflex
pupil langsung dan tidak langsung negatif, dilatasi pupil maksimal. Tidak
tampak adanya perlukan (kemerahan, pembengkakan, luka lecet, dan jenis
luka lainnya).------------------------------------------------------------------------------
2. Hidung : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ditemukan cairan,
darah, dan busa, tidak ada gemertak tulang dan patah tulang (fraktur)-----------
3. Pipi : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang
dan patah tulang (fraktur)----------------------------------------------------------------
4. Mulut : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang
dan patah tulang (fraktur), tidak tampak air liur yang menetes dari sudut bibir,
tidak ada darah, atau busa, tidak ada lidah yang menjulur -------------------------
5. Telinga : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan, pembengkakan,
luka lecet, dan jenis luka lainnya)---------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---
Halaman 3 dari 4 halaman

6. Rahang : Rahang kaku namun mudah dilawan, tidak tampak

adanya perlukan (kemerahan, pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka
lainnya)------------ ------------------------------------------------------------------------
n. Leher : Terdapat satu luka lecet tekan melingkar penuh dengan
warna kemerahan pada lipatan leher bagian atas (dekat rahang) dengan ukuran
panjang .... sentimeter dan lebar … sentimeter. Tidak terdapat pembengkakan dan
tidak ada tanda – tanda fraktur servikal----------------------------------------------------
o. Bahu : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang dan
patah tulang (fraktur)-------------------------------------------------------------------------
p. Dada : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang dan
patah tulang (fraktur)-------------------------------------------------------------------------
q. Punggung : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang dan
patah tulang (fraktur)-------------------------------------------------------------------------
r. Pinggang : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemeretak tulang
dan patah tulang (fraktur)--------------------------------------------------------------------
s. Alat kelamin : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya)---------------------------------------
t. Bokong : Tidak tampak adanya perlukan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya), tidak ada gemertak tulang dan
patah tulang (fraktur)------------------------------------------------------------------------
u. Dubur : Tidak tampak adanya perlukaan, tidak ditemukan
pengeluaran feses, tidak ditemukan darah, tidak ditemukan cairan urin maupun
sperma, lubang dubur menutup atau
terbuka-----------------------------------------------------------------------------------------
v. Anggota gerak atas :
- Terdapat satu luka memar pada daerah lengan kanan bawah bagian depan
dengan ukuran panjang ... sentimeter dan lebar....sentimeter. Bentuk luka
tidak beraturan dan berbatas tegas berwarna merah keunguan yang tidak
merata, daerah disekitar luka tidak tampak perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya). Tidak tampak perlukaan
(kemerahan, pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya) pada tangan
kiri. Terdapat kaku pada sendi-sendi tangan kanan dan kiri, namun bisa
dilawan. Terdapat kebiruan pada ujung jari-jari tangan kanan dan kiri. Tidak
 Visum Et Repertum: ---/---/---/---/---
Halaman 4 dari 4 halaman

tampak gemeretak tulang dan patah tulang (fraktur)-------------------------------

Anggota gerak bawah :
- Terdapat kaku pada sendi-sendi kedua kaki, namun bisa dilawan. Tampak
kebiruan pada ujung jari-jari kedua kaki. Tidak tampak perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, luka lecet, dan jenis luka lainnya). Tidak tampak gemeretak
tulang dan patah tulang (fraktur)-------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
4. Anjuran pemeriksaan : Dilakukan konsultasi dengan ahli forensik dan
medikolegal ---------------------------------------------------------------------------------------
5. Penanganan dan tindakan : Tidak dilakukan penanganan dan tindakan--------------
------------------------------------------- KESIMPULAN
-------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal sebelas bulan Juli tahun dua ribu Sembilan
belas, sekitar pukul sepuluh waktu Indonesia Bagian Tengah, pada seorang laki-laki dengan
berdasarkan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sulawesi Tengah Resort Donggala Nomor Surat Permintaan Visum: …/…/…/…, bernama Tn
X, umur X.-----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan tertanggal tersebut diatas dapat disimpulkan didapatkan
kaku mayat yang masih bisa dilawan pada tangan, kaki, dan rahang (bukti poin 1.f.m6.v.w),
didapatkan lebam pada mayat pada kaki dan tumit yang hilang dengan penekanan (bukti poin
1.g.v.), pembusukan tidak ada (bukti poin 1.h) sehingga dapat disimpulkan waktu kematian
kurang dari delapan jam. Didapatkan kebiruan pada ujung jari-jari kedua tangan dan kaki
(bukti poin 1.v.w) sehingga dapat disimpulkan adanya gangguan pertukaran oksigen dan
karbondioksida dalam darah. Terdapat bintik-bintik perdarahan (peteki) pada selaput bola
mata putih (tardieu’s spot) (bukti poin 1.m.1) sehingga dapat disimpulkan pasien tidak
mengalami mati cepat (mati lama). Terdapat luka lecet tekan pada leher berbentuk melingkar
(bukti poin 1.n) yang menandakan adanya persentuhan trauma tumpul. Terdapat luka memar
pada lengan bawah tangan kanan sisi depan yang diakibatkan karena persentuhan trauma
tumpul (bukti poin 1.v). Penyebab kematian tidak dapat dipastikan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam (autopsi).

Mengetahui Donggala, 11 Juli 2019

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Komang Agus

NIP. 197903092008042001