TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Mioma Uteri adalah suatu tumor jinak, berbatas tegas, tidak berkapsul, yang
berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasa juga disebut fibromioma uteri,
leiomioma uteri atau uterine fibroid. Tumor jinak ini merupakan neoplasma jinak
yang paling sering ditemukan pada traktus genitalia wanita. Ukurannya bervariasi
mulai dari sebesar kepala jarum hingga sebesar melon, sedangkan beratnya pernah
dilaporkan mencapai 20 pon. Walaupun tidak sering, disfungsi reproduksi yang
dikaitkan dengan mioma mencakup infertilitas, abortus spontan, persalinan prematur,
dan malpresentasi.1,3
Mioma geburt adalah mioma submukosa bertangkai yang dilahirkan. Mioma
tersebut dapat muncul di serviks atau vagina, dan dapat terjadi perputaran tangkainya.
2.2 ETIOLOGI
Etiologi mioma uteri pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara
pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan
mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor
hormone pertumbuhan dan Human Placental Lactogen. Para ilmuwan telah
mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh
pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan
dari gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil
setelah menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon
reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu, sangat jarang ditemukan
sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang
mengecil setelah menopause.
3,4
Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan
sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering
memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.
Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif
infertil,tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan
mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau
apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit
hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian
tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita
mioma.
2.3 EPIDEMIOLOGI
Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche, sedangkan
setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia
mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologik yang dirawat.
Selain itu dilaporkan juga ditemukan pada kurang lebih 20-25% wanita usia
reproduksi dan meningkat 40% pada usia lebih dari 35 tahun. 4,5
Mioma uteri merupakan tumor pelvis paling sering pada wanita dengan
prevalensi seitar 80%. Persentase mioma submukosa adalah sekitar 15 20 persen
dari semua mioma namun tidak ada data yang jelas mengenai angka kejadian mioma
geburt.
2.4 PATOGENESIS
Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang
bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah dan
letak mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi
estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang
awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak
mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang dan
banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah menopause. 1,3
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.
Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata
menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain
dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat
progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor
estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut
Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. Mioma
merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel
otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus
atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel
embrionik sisa yang persisten. 3,4
2.5 KLASIFIKASI
Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka
tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus yang
terkompresi dan hanya memiliki beberapa pembuluh darah dan pembuluh limfe. Jenis
mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),
submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%). Dikenal dua tempat asal mioma
uteri yaitu serviks uteri dan korpus uteri. Mioma pada serviks uteri hanya ditemukan
sebanyak 3 % dan pada korpus uteri ditemukan 97% kasus. 1,3,4
Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak ditemukan. Jenis
mioma ini seluruhnya atau sebagian besar tumbuh di antara lapisan uterus yang
paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium. Mioma subserosa tumbuh keluar
dari lapisan tipis uterus yang paling luar yaitu serosa. Jenis mioma ini dapat
bertangkai (pedunculated) atau memiliki dasar lebar. Jenis mioma ini perupakan
kedua terbanyak ditemukan. Jenis mioma ketiga yaitu mioma submukosa yang
tumbuh dari dinding uterus paling dalam sehingga menonjol ke dalam uterus. Jenis
ini juga dapat bertangkai atau berdasar lebar. Mioma submukosa dapat tumbuh
bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma
geburt.
1,3,4
1-3
Produksi prostaglandin
Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena
perdarahan.5
3
Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga
disebut wondering/parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma
saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran
servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.Apabila mioma
dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat
yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang
terdiri dari jaringan ikat longgar yang
mioma. 1,3,5,7
hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi
Perdarahan abnormal yaitu dapat berupa hipermenore, menoragia dan dapat juga
terjadi metroragia merupakan yang paling banyak terjadi. Beberapa faktor yang
menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah: 4
a
Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang
mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada mioma
submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan
kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Namun gejala-gejala
tersebut bukanlah gejala khas pada mioma uteri.4
Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan tempat mioma uteri.
Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retensio urine, obstipasi serta edema
tungkai dan nyeri panggul. 4
10
Pada Mioma Geburt gejala yang menonjol berupa perdarahan per vaginam di
antara siklus haid yang bervariasi mulai dari perdarahan bercak hingga perdarahan
masif. Darah yang keluar berupa darah segar dan kadang disertai nyeri sehingga dapat
diduga sebagai haid yang memanjang. Selain itu, mioma submukosa juga dapat
menyebabkan perdarahan intermenstrual, perdarahan post coital, perdarahan vaginal
terus-menerus atau dismenore. 5
2.7 DIAGNOSIS :
Diagnosis Mioma Geburt ditegakkan atas beberapa hal, yaitu:
1.Anamnesis
Teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah
panjang serta adanya riwayat perdarahan per vaginam terutama pada perempuan di
usia 40an, kadang dikeluhkan juga perdarahan kontak. 1,5
2. Pemeriksaan fisik
a
Pada pemeriksaan Ginekologik (PDV) teraba massa yang keluar dari OUE
(kanalis servikalis), lunak, mudah digerakkan, bertangkai serta mudah berdarah.
Serviks akan ikut bergerak bila massa pada abdomen digerakan juga. Melalui
pemeriksaan inspekulo terlihat massa keluar OUE (kanalis servikalis) berwarna
pucat. 1,5
Temuan laboratorium
Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan
perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadangkadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus
menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan
11
Pemeriksaan penunjang
a. Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam
menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama
bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar
baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri
secara
khas
menghasilkan
gambaran
ultrasonografi
yang
biasanya adalah epitel endoserviks yang dapat juga mengalami metaplasia menjadi
semakin kompleks. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis sehingga
membuatnya mudah berdarah. Hal inilah yang membedakannya dari Mioma Geburt
dimana bagian yang mudah berdarah bukan merupakan ujung mioma tapi merupakan
endometrium yang mengalami hyperplasia akibat pengaruh ovarium, selain itu juga
terjadi atropi endometrium di atas mioma submukosa. 3,5
2.9 KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada mioma geburt secara umum, yaitu:
1. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari
seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarcoma uterus. Keganasan
umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histopatologi uterus yang telah diangkat.
7,8
Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan
apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.
2.Torsi (putaran tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadi sindrom
abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini
hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma
dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang
diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma
yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore
dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. Keadaan ini
dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma
submukosa pedunkulata. 1,4,7
3.Anemia
13
Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut.
Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian
besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu
kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari
mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi
agaragar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe
sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor
sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan
memberikan bayangan pada foto rontgen.
2.10 PENATALAKSANAAN :
Penanganan mioma geburt tergantung pada umur, status fertilitas, paritas,
lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang
membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan
fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif
dan operatif. 2
A. Konservatif
Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post
menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut: 1,2
pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar
15
dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada
tangkai, perlu diambil tindakan operasi. 2
B. Terapi medikamentosa
Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma
uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih
merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif. 1,2
Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH,
progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agenagen lain (gossipol, amantadine).1,2,5
1. GnRH analog
Analog GnRH menyebabkan keadaan hipogonadotropik-hipogonadal;
jadi obat-obatan ini menghasilkan menopause kimiawi yang temporer dan
reversibel yang dapat mengecilkan volume mioma hingga 50% dengan cara
menurunkan konsentrasi estrogen yang beredar dalam darah dengan hasil
maksimal setelah tiga bulan terapi.Akan tetapi setelah pemberian GnRHa
dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh
estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen
dalam konsentrasi yang tinggi.menekan produksi estrogen dengan sangat
kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita
usia menopause. Setiap mioama uteri memberikan hasil yang berbeda-beda
terhadap pemberian GnRHa.
Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri
yang paling rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan
pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah:
1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri.
2. Mengurangi anemia akibat perdarahan.
3. Mengurangi perdarahan pada saat operasi.
4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma.
16
2. Progesteron
Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri
pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone
25 mg perhari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, dan
pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri, hal ini belum
terbukti saat ini. 1,2,4
3. Danazol
Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis
substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus
sebesar 20-25% dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi
androgenik. Tamaya, dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma
terjadi peningkatan aktifitas 5-reduktase pada miometrium dibandingkan
endometrium normal. Mioma uteri memiliki aktifitas aromatase yang tinggi
dapat membentuk estrogen dari androgen. 2-4
4. Goserelin
Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap
jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama.
Pada pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri
dan dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita
premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat
menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause.
Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama
efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara
pemberian injeksi subkutan. 2,3
17
5. Antiprostaglandin
Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan
menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk
menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri.
Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 500-1000
mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada
menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan
menstruasi 35,7% wanita dengan menoragia idiopatik. 1-3
C.
Pengobatan Operatif
Pengobatan
operatif
meliputi
miomektomi
dan
histerektomi.
18
Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada kehamilan 12-14 minggu
Histerektomi, dilakukan pada pasien yang tidak menginginkan anak lagi, terbagi
atas 2 macam, yaitu: 1,4
a
19
Histerektomi vaginal, dilakukan bila tumor kecil (ukuran < uterus gravid 12
minggu) atau disertai dengan kelainan di vagina misalnya rektokel, sistokel
atau enterokel.
D. Laparoskopi
a ) Penghancuran mioma
Yaitu dengan menghambat suplai darah mioma : miolisis yaitu dengan
laparaskopi, laser fiber / alat elektrik diletakkan pada fibroma, kemudian pembuluh
darah yang memberi makan mioma dibekukan atau digumpalkan, sehingga jaringan
myoma yang akan mati dan berangsur-angsur digantikan dengan jaringan parut. Ini
lebih mudah dilakukan daripada miomektomi dan penyembuhannya lebih cepat. 1,4,5,7
b) Enukleasi mioma
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau
mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman,
efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila
ada kemungkinan terjadi karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari
pada masa kehamilan.Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai
dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi
menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium,
kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan sectio caesarea. 1,4,7
Kriteria preoperasi menurut American College of Obstericians Gynecologist
(ACOG) adalah sebagai berikut :
20
21