Visum Et Repertum: …/../….

/…/…
Halaman 1 dari 6 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR: …/…/…./…./…

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Nita Andriani. Dokter
umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Tengah Resort Donggala
Nomor Surat Permintaan Visum: VeR/24/VII/2019/Lantas, tertanggal dua puluh
sembilan bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat
tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai
yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota Donggala pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis 029219
dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: ------
Nama : Ny. D----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh tiga tahun--------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------
Alamat : L. Dolo--------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : VeR/24/VII/2019/Lantas, pada tanggal dua puluh sembilan
bulan juni tahun dua ribu sembilan belas pukul enam belas waktu Indonesia bagian
tengah. Dengan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan luar ---------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN ------------------------------------------

Tanggal pemeriksaan tertanggal dua puluh sembilan bulan Juni tahun dua ribu
sembilan belas, pukul delapan belas lewat empat puluh menit waktu Indonesia
bagian Tengah.--------------------------------------------------------------------------------------------

Ke Halaman 2 dari 6 Halaman: Anamnesis..

 Visum Et Repertum: …/../…./…/…
Halaman 2 dari 6 halaman

1. Anamnesis (menurut pengakuan keluarga) : Pasien dibawa ke Rumah Sakit

dalam keadaan tidak bernyawa. Sebelumnya, pasien ditemukan oleh warga
dalam keadaan tertelungkup dan tidak sadarkan diri pada pukul enam belas
waktu Indonesia bagian tengah di jalan Trans Sulawesi saat pasien hendak
bepergian ke Sulawesi Barat bersama suaminya. Saat ditemukan keluarga,
pasien datang dengan keadaan terbungkus sarung motif kotak kotak berwarna
coklat.---------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Forensik Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota
Donggala pukul delapan belas lewat empat puluh menit waktu Indonesia bagian
tengah.------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pemeriksaan Umum :-------------------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : Tidak sadar. Glasgow Coma Scale tiga (eye response
satu, motoric response satu, verbal response satu)-----------------------------------
- Keadaan umum : Meninggal dunia-----------------------------------------------------
- Tanda-tanda vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan darah : Tidak terukur--------------------------------------------------------
Nadi : Tidak teraba----------------------------------------------------------
Pernapasan : Tidak ada--------------------------------------------------------------
Suhu : Perabaan dingin, tidak dilakukan pengukuran
menggunakan pengukur suhu----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar : ---------------------------------------------------------------------------
a) Label mayat : Tidak berlabel -------------------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel ------------------------------------------------------
c) Penutup mayat : pasien datang dengan keadaan terbungkus sarung motif
kotak kotak berwarna coklat------------------------------------------------------------------
d) Pakaian mayat : menggunakan jilbab berwarna merah, menggunakan
masker hitam, jaket berwarna merah, baju berwarna merah muda, BH
berwarna merah muda disertai bitnik- bintik hitam dengan ukuran tiga puluh
enam, celana panjang hitam, celana dalam berwarna ungu-------------------------
e) Perhiasan mayat : menggunakan ikat rambut berwarna merah muda, cincin
berwarna putih pada tangan kiri jari manis, anting-anting bermata dua
berwarna kuning keemasan pada kedua telinga----------------------------------------

Ke Halaman 3 dari 6 Halaman: Kaku mayat

 Visum Et Repertum: …/../…./…/…
Halaman 3 dari 6 halaman

f) Kaku mayat : tidak terdapat kaku mayat----------------------------------------

g) Lebam mayat : Tidak terdapat lebam mayat-------------------------------------
h) Sikap mati : Tubuh terlentang ---------------------------------------------------
i) Panjang badan mayat : Seratus lima puluh tiga sentimeter--------------------------
j) Berat badan : Tidak ada keterangan----------------------------------------------
k) Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan -------------------------------------
l) Pada bagian kepala : Tampak rambut berwarna hitam dengan panjang
delapan belas sentimeter, terikat dan susah dicabut. Tidak ditemukan
perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Pada
perabaan bagian-bagian kepala tidak didapatkan gemeretak tulang, patah
tulang terbuka dan patah tulang tertutup--------------------------------------------------
m) Pada bagian wajah :-------------------------------------------------------------------
- Dahi : Tampak satu luka memar pada dahi sebelah kiri dengan
ukuran panjang empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Luka
berwarna kemerahan. Pada perabaan tidak didapatkan gemeretak tulang,
patah tulang terbuka maupun patah tulang tertutup-------------------------------
- Mata : Tampak kedua mata setengah terbuka. Tampak satu luka
memar pada daerah sekitar kedua mata bagian luar berwarna kebiruan
yang mengelilingi seluruh kelopak mata kanan dan kiri (Raccoon eyes),
disertai pembengkakan. Tampak satu luka robek pada kelopak mata atas
sebelah kanan dengan panjang luka dua sentimeter dan lebar satu
sentimeter, tepi luka tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan.
Ditemukan pelebaran pupil maksimal pada kedua mata. Pada penyinaran
menggunakan senter, tidak ditemukan adanya refleks pupil. Tidak
ditemukan bintik-bintik perdarahan pada selaput putih mata. Tidak
ditemukan perlukaan baru (luka lecet dan jenis luka lainnya)------------------
- Hidung : Tampak bekuan darah pada lubang hidung sebelah kiri. Pada
perabaan terdapat gemeretak tulang dan patah tulang tertutup. Tidak
ditemukan perlukaan baru (kemerahan, pembengkakan, luka lecet dan
jenis luka lainnya)--------------------------------------------------------------------------
- Mulut : Tampak setengah terbuka, tampak gigi atas bagian depan
terlepas sebanyak dua gigi serta lidah tidak menjulur keluar. Didapatkan
gemeretak tulang pada rahang atas sebelah kanan dan patah tulang

Ke Halaman 4 dari 6 Halaman: tertutup.

 Visum Et Repertum: …/../…./…/…
Halaman 4 dari 6 halaman

tertutup. Tidak didapatkan perlukaan baru (luka lecet dan jenis luka
lainnya)----------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir : Tampak satu luka robek di ujung kanan bibir bawah. Sudut
luka terdekat satu sentimeter dari garis tengah bibir dengan panjang luka
satu koma lima sentimeter dan lebar luka satu sentimeter, tepi luka tidak
rata, tebing luka terdiri dari jaringan kulit dan lemak, tampak jembatan
jaringan, dasar luka terdiri dari jaringan otot, tampak pembengkakan, dan
tidak terdapat perdarahan aktif. Luka berikutnya berada nol koma lima
sentimeter disebelah atas dari luka sebelumnya dengan Panjang nol
koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, tepi luka tidak
rata, tebing luka terdiri dari jaringan kulit, lemak dan otot, dasar luka terdiri
dari jaringan otot, tampak jembatan jaringan, tidak terdapat perdarahan
aktif. Daerah sekitar luka berwarna kebiruan---------------------------------------
- Telinga : Tidak didapatkan perlukaan (luka lecet dan jenis luka lainnya).
Tidak ditemukan gemeretak tulang, patah tulang terbuka dan patah tulang
tertutup----------------------------------------------------------------------------------------
n) Bagian dada : Bentuk dada simetris, tampak satu luka memar pada
dada atas sebelah kiri dengan jarak satu sentimeter dari garis tengah tubuh,
panjang enam sentimeter dan lebar lima sentimeter berwarna biru gelap, tepi
luka tidak rata, tidak ada pembengkakan. Tidak ada gemeretak tulang,
maupun patah tulang tertutup dan patah tulang terbuka------------------------------
o) Panggul : Tampak satu luka memar pada panggul sebelah kanan dengan
ukuran panjang enam koma lima sentimeter, lebar enam sentimeter,
berwarna kebiruan, tepi tidak rata, tidak ada pembengkakan maupun
perdarahan. Tidak ditemukan gemeretak tulang. patah tulang tertutup
maupun terbuka----------------------------------------------------------------------------------
p) Bagian anggota gerak atas : Terdapat satu luka memar pada lengan kanan
bentuk tidak beraturan dengan ukuran enam sentimeter dari pergelangan
tangan, tepi luka rata disertai gemeretak tulang (krepitasi), patah tulang
tertutup dan pembengkakan disekitar luka. Terdapat satu luka memar
berukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter berada di
pergelangan tangan kanan, tepi tidak rata. Pada lengan kiri ditemukan satu
luka tertutup yang berjarak satu sentimeter dari pergelangan tangan disertai
gemeretak tulang, patah tulang tertutup dan pembengkakan disekitar luka.-----

Ke Halaman 5 dari 6 Halaman: Bagian...

 Visum Et Repertum: …/../…./…/…
Halaman 5 dari 6 halaman

q) Bagian anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------

1). Paha : Terdapat patah tulang tertutup pada paha kiri berjarak empat
sentimeter dari lutut, disertai pembengkakan. Tidak ditemukan perlukaan
lainnya----------------------------------------------------------------------------------------------
2). Lipatan lutut : Terdapat satu luka memar pada daerah lipatan lutut kiri
dengan ukuran Panjang tujuh sentimeter dan lebar empat sentimeter, tepi
luka rata, berwarna kebiruan, tidak disertai gemeretak tulang maupun patah
tulang tertutup dan terbuka--------------------------------------------------------------------
3). Betis : Terdapat dua luka lecet pada betis bagian bawah sebelah kiri,
dengan ujung luka terjauh berjarak sepuluh sentimeter dari pergelangan kaki,
dengan Panjang luka sepuluh sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter,
luka berikutnya berada tiga sentimeter dari pergelangan kaki dan berjarak nol
koma lima sentimeter dari luka sebelumnya, ujung terjauh berda lima
sentimeter dari pergelangan kaki dan tiga sentimeter dari luka sebelumnya
tepi tidak rata, tidak ada perdarahan aktif, gemeretak tulang dan patah tulang.
Terdapat luka tertutup pada betis sebelah kanan berwarna merah ke unguan
berukuran Panjang lima sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter dan
terletak delapan sentimeter dari lutut atas, tepi tidak berarturan, tidak ada
gemeretak tulang, patah tulang tertutup mapun terbuka------------------------------
4). Pergelangan kaki : Terdapat luka lecet pada daerah pergelangan kaki
dengan ukuran Panjang tiga sentimeter dan lebar tiga sentimeter, tepi tidak
rata, tebing luka terdiri dari jaringan kulit dan lemak, dengan dasar luka yaitu
jaringan lemak, tidak ada perdarahan aktif, tidak ada pembengkakan, tidak
ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang tertutup dan terbuka---------
5). Punggung kaki : Terdapat satu luka robek pada daerah punggung kaki
kanan ujung terdekat lima sentimeter dan ujung terjauh tujuh sentimeter dari
pergelangan kaki dengan Panjang luka dua sentimeter dan lebar nol koma
lima sentimeter, tepi luka tidak rata, tebing luka terdiri dari kulit dan lemak
terdapat jembatan jaringan dengan dasar luka lemak, tidak terdapat
perdarahan aktif dan daerah disekitar luka normal-------------------------------------
6). Jari kaki: terdapat satu luka lecet pada ibu jari kaki kiri sisi dalam dengan
ujung luka terdekat satu koma lima setimeter dari ujung jari dan ujung terjauh
dua koma lima sentimeter dari ujung jari. Dengan Panjang luka satu

Ke Halaman 6 dari 6 Halaman: sentimeter...

 Visum Et Repertum: …/../…./…/…
Halaman 6 dari 6 halaman

sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter tepi luka tidak rata, tidak
terdapat perdarahan aktif dan daerah disekitar luka normal-------------------------
3. Anjuran pemeriksaan penunjang: pemeriksaan dalam (otopsi)-------------------------
4. Penanganan dan tindakan : Dilakukan pemeriksaan luar dan konsultasi ke
bagian Forensik dan Medikolegal --------------------------------------------------------------
-------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dua puluh sembilan bulan Juni
tahun dua ribu sembilan belas, sekitar pukul delapan belas lewat empat puluh menit
waktu Indonesia bagian Tengah, pada seorang perempuan dengan berdasarkan
Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sulawesi Tengah Resort Donggala Nomor Surat Permintaan Visum:
VeR/24/VII/2019/Lantas, bernama Ny. D, umur dua puluh tiga tahun. --------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan tertanggal tersebut diatas dapat disimpulkan
tidak terdapat kaku mayat dan lebam mayat (bukti poin 1.f.g) tidak ditemukan
adanya tanda-tanda pembusukan (bukti poin 1.k). Sehingga waktu kematian mayat
diperkirakan kurang dari dua jam. Terdapat luka lecet pada betis dan jari kaki( poin
1.q3,q6), luka robek pada kelopak mata kanan, bibir, pergelangan kaki, punggung
kaki kanan diakibatkan karena persentuhan trauma tumpul (bukti poin 1.m, 1.q4)
terdapat luka memar pada dahi, bagian dada, panggul, lipatan lutut dan betis
sebelah kanan(bukti poin 2.m, 2.n, 2.o, 2.q2, dan 2.q3, 2.q5) semua luka tersebut
diakibatkan karena kekerasan trauma tumpul yang didapatkan saat pasien masih
hidup (intravital).Terdapat satu patah tulang tertutup (fraktur) pada rahang atas
kanan, lengan tangan kanan, dan paha kiri (bukti poin 2.m, 2.p dan 2.q1) yang
diakibatkan oleh kekerasan trauma tumpul yang keras dan terdapat luka memar
didaerah sekitar kedua mata berwarna kebiruan (raccoon eyes) dan pada hidung
didapatkan perdarahan aktif yang keluar dari hidung yang semuanya itu sesuai
dengan tanda-tanda dari patah tulang dasar tengkorak yang diakibatkan oleh
kekerasan trauma tumpul yang sangat keras (bukti poin 2.m) penyebab kematian
tidak dapat disimpulkan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (otopsi)------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Palu, 29 Juni 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F

NIP. 197903092008042001 dr. Nita Andriani