PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta Kodepos 57126. Telepon (0271) 634634
Faksimile (0217) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 018/IKF&ML/IV/2020

PRO JUSTITIA
Berdasarkan surat dari Kepolisian Resor Kota Surakarta yang ditandatangani oleh: Aris Tri
Widodo; Pangkat : Ajudan Inspektur Dua; NRP 74021155; Jabatan : Bintara Unit Selaku
Penyidik; Tanggal Surat : 09 April 2020; Nomor Surat : 018/IKF&ML/IV/2020; Klasifikasi :
Biasa; Lampiran : -; Perihal : Permintaan Visum et Repertum atas nama : Sunarno, maka
saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Wahyu Dwi Atmoko Spesialis Forensik ,
sebagai dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr.
Moewardi bersama tim menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal sembilan bulan April
tahun dua ribu dua puluh, pukul empat Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan
pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah yang menurut surat Saudara :---------------------------

Nama : sunarno
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Griya Cileduk Blok U No.1, RT 003/ RW 016,
Paninggilan Utara, Tangerang

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Keadaan Jenazah :
2. Sikap Jenazah di : Telentang, dengan muka menghadap ke samping kanan,
Atas Meja Otopsi
Jenazah terletak di atas meja otopsi berbahan stainless
steel, tidak bermaterai. Di atas meja otopsi tampak
kantong jenazah warna oranye bertuliskan identifikasi.
Ketika kantong jenazah dibuka, jenazah dalam keadaan
telanjang.--------------------------------------------------------------
-
lengan atas kanan menghadap ke luar terhadap sumbu
tengah tubuh dan terhadap lengan bawah menghadap
ke atas. Tangan dan jari-jari tangan kanan menghadap
 ke atas. Lengan atas kiri lurus terhadap sumbu tubuh
dan lurus terhadap lengan bawah kiri dengan tangan kiri
dan jari-jari tangan kiri mengepal. Kedua kaki lurus
dengan telapak kaki kanan dan kiri menghadap ke
bawah dan jari-jari kaki menghadap ke luar.-----------------
3. Kaku Jenazah : terdapat kaku jenazah pada seluruh persendian, sukar
digerakan.-------------------------------------------------------------
-
4. Bercak Jenazah : Terdapat bercak jenazah berwarna merah kehitaman
pada paha, pinggang, punggung, leher samping kanan
dan kiri yang hilang pada penekanan.--------------------------
5. Pembusukan : Tidak terdapat tanda pembusukan jenazah lanjut.----------
Jenazah
6. Ukuran Jenazah : Panjang badan seratus enam puluh sentimeter.------------

7. Kepala
a. Rambut : Berwarna hitam beruban, lurus, sukar dicabut, dengan
panjang depan tiga sentimeter, panjang samping kanan
tiga sentimeter, panjang kiri tiga sentimeter, dan panjang
belakang tiga sentimeter. -----------------------------------------
b. Bagian yang : Tidak ditemukan adanya luka, memar, dan tidak teraba
tertutup rambut derik tulang------------------------------------------------------------
c. Dahi : Tidak ditemukan adanya luka, memar, dan tidak teraba
derik tulang------------------------------------------------------------
d. Mata kanan : Tertutup, rambut mata panjang nol koma lima sentimeter,
kelopak mata bagian luar kehitaman lebih gelap dari kulit
tubuh, kelopak mata bagian dalam berwarna kemerahan.
Sekitar mata tidak ditemukan luka dan tidak teraba derik
tulang, selaput bening mata berwarna jernih, selaput
lendir mata tampak kemerahan, pupil melebar berukuran
nol koma tujuh sentimeter, bola mata tampak normal,
pada perabaan teraba kenyal.------------------------------------
Tertutup, rambut mata panjang nol koma lima sentimeter,
e. Mata kiri : kelopak mata bagian luar kehitaman lebih gelap dari kulit
tubuh, kelopak mata bagian dalam berwarna kemerahan.
Sekitar mata tidak ditemukan luka dan tidak teraba derik
tulang, pada perabaan teraba kenyal, selaput bening
mata berwarna jernih, selaput lendir mata tampak
kemerahan, pupil melebar berukuran nol koma tujuh
sentimeter, bola mata tampak normal, pada perabaan
teraba kenyal.---------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang tidak keluar cairan, tidak tampak luka,
a. Hidung : memar, dan tidak teraba derik tulang. -------------------------
Terdapat kumis beruban dengan rambut lurus sepanjang
b. Mulut : 1 sentimeter. Mulut dalam keadaan tertutup. Dari lubang
mulut keluar cairan berwarna merah kehitaman. Dalam
mulut tidak ditemukan luka, memar, dan tidak teraba
derik tulang. Lidah tidak tergigit dan tidak menjulur.
Kondisi dalam mulut dan gigi geligi sulit dievaluasi
karena kaku jenazah.-----------------------------------------------
Terdapat jenggot beruban, lurus, sukar dicabut, dan
c. Dagu : tercukur rapi. Tidak tampak adanya luka, memar, dan
tidak teraba derik tulang.-------------------------------------------
Tidak tampak adanya luka, memar, dan tidak teraba
derik
d. Pipi kanan : tulang.------------------------------------------------------------
dan kiri Warna kulit telinga kanan dan kiri lebih gelap dari kulit
e. Telinga : tubuh. Dari kedua lubang telinga tidak keluar cairan.
Tidak tampak adanya luka, memar, dan tidak teraba
derik
tulang.------------------------------------------------------------
8. Leher : Tidak terdapat jejas jerat. Tidak didapatkan luka, memar
dan tidak teraba derik tulang.-------------------------------------
9. Dada : Tidak tampak adanya luka, memar, dan tidak teraba
derik tulang. Pada ketukan terdengar suara redup pada
seluruh lapang dada.------------------------------------------------
10. Perut : Permukaan perut lebih tinggi daripada permukaan dada..
Tidak didapatkan luka dan memar. Pada perabaan
teraba kenyal. Pada ketukan terdengar suara redup pada
seluruh lapang perut.------------------------------------------------
11. Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat. Rambut kelamin
berwarna hitam, keriting, panjang dua sentimeter. Dari
lubang kelamin tidak keluar cairan. Pada kantong pelir
teraba dua buah pelir.-----------------------------------------------
12. Anggota gerak atas
a. Kanan : Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang
Jaringan dibawah kuku jari berwarna biru keunguan.
Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan lanjut.-------------
b. Kiri : Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang
Jaringan dibawah kuku jari berwarna biru keunguan.
Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan lanjut--------------
13. Anggota gerak
bawah : Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang
a. Kanan Jaringan dibawah kuku jari berwarna biru keunguan
Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan lanjut.-------------
: Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang
b. Kiri Jaringan dibawah kuku jari berwarna biru keunguan.
Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan lanjut.-------------
14. Punggung : Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang.
Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan lanjut. ------------
15. Pantat : Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang.
Tidak terdapat tanda-tanda pembusukan lanjut.-------------
16. Dubur : Tidak terdapat luka, memar dan tidak teraba derik tulang.
Tidak terdapt kotoran dari lubang dubur. Tidak terdapat
tanda-tanda pembusukan lanjut.---------------------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM

1. Setelah kulit dada : Tidak teraba adanya derik tulang. Tinggi diafragma kanan
dibuka pada setinggi ruang antar rusuk enam dan kiri pada
setinggi ruang antar rusuk enam. Setelah tulang dada
diangkat, tidak tedapat pelebaran pembuluh darah.----------
2 Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan pada jantung.-------------------

3. Paru Kanan : Tidak dilakukan pemeriksaan pada paru kanan.--------------

Paru Kiri : Tidak dilakukan pemeriksaan pada paru kiri.-------------------

4. Pada pengambilan : Organ-organ di dalam perut diambil dan diangkat, ruang

alat-alat dalam ruang dalam rongga perut tidak didapatkan adanya cairan.--------
perut Selanjutnya organ dalam di dalam perut dikeluarkan.-------
5. Hati : Tampak hati berwarna merah kehitaman dengan
konsistensi kenyal, tepi lancip, permukaan lincin. Pada
pengirisan warna jaringan kehitaman, tidak keluar cairan
atau gelembung. Hati diambil untuk dijadikan sampel
laboratorium.------------------------------------------------------------
6. Lambung, usus : Lambung berwarna merah kehijauan. Lambung diambil
halus, usus besar untuk dijaikan sampel laboratorium. Tidak dilakukan
pembukaan lambung, usus halus dan usus besar.-----------
7. Ginjal kanan : Ginjal kanan tertutup jaringan lemak. Ginjal kanan diambil
untuk dijadikan sampel pemeriksaan laboratorium.----------
Ginjal kiri : Ginjal kiri tertutup jaringan lemak. Ginjal kiri diambil untuk
dijadikan sampel pemeriksaan laboratorium.-------------------
8. Kepala dan Leher : Kulit kepala dibuka dasar tulang tengkorak tidak terdapat
hematum. tidak terdapat memar, tidak terdapat retak
tulang. Tulang atap kepala dibuka, tidak terdapat
 hematum, tidak ditemukan retak tulang, tidak ada
perdarahan di atas selaput otak. Kulit leher dibuka tidak
terdapat hematum, tidak dapat memar. Otot leher dibuka
tidak terdapat memar.------------------------------------------------

III. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium:
1. Hati
2. Ginjal
3. Lambung
4. Darah
Hasil pemeriksaan dari laboratorium terlampir.

IV. KESIMPULAN
1. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban seorang jenazah berjenis kelamin laki-
laki dengan identitas jelas dan dikenal.---------------------------------------------------------------
2. Kematian disebabkan karena keracunan sianida.-------------------------------------------------
 3. Waktu kematian diperkirakan antara 12 – 24 jam sebelum pemeriksaan.-------------------
V. PENUTUP
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang
Nomor 8 Tahun 1981.

Surakarta, 29 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Wahyu Dwi Atmoko.,Sp.FM

NIP: 197702242010011005
LAMPIRAN