KEPOLISIAN RESOR BANDAR LAMPUNG

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM

Jalan Mayjen M.T. Haryono Gotong Royong Lampung
Bandar Lampung, 04 Desember 2018
CONTOH SURAT PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM DARI PENYIDIK (UNTUK PENDIDIKAN)

Nomor : 212 /VER/XII/2018/PBL/Reskrim

Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Luar Korban Hidup dan Pemeriksaan Tambahan
A.n. Nn. Winny Putri
Kepada
Yth. DIREKTUR RS PERTAMINA BINT
ANG AMIN
di
Bandar Lampung
1. Rujukan:
a. Pasal 133 KUHAP dan pasal 136 KUHAP
b. Undang-undang No.2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia
c. LaporanPolisi; Nomor 212 /VER/XII/2018/PBL

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan seorang perempuan dengan identita
s sebagai berikut:
Nama : WINNY PUTRI
Tempat / Tgl lahir : Washington D.C, 17 Agustus 2004
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum Bukit Pramuka Blok AA No.1, Kel.Kemiling, Kemiling. Lampung
Telepon : 0812123456

3. Dengan penjelasan bahwa orang tersebut diduga merupakan korban dari peristiwa dugaan kasus
kejahatan seksual (pencabulan anak di bawah umur) dan penganiayaan yang terjadi pada hari Selasa,
tanggal 04 Desember 2018, sekira/waktu pukul 10:30 WIB. Tempat kejadian peristiwa di kamar tidur
rumah korban

4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan kejadian tersebut (yang ditemuk
an di Tempat Kejadian Peristiwa), sehelai kain tidak jauh dari tempat tidur korban.

5. Guna kepentingan penyidikan selanjutnya dimohon kepada direktur agar melakukan pemeriksaan luar te
rhadap korban dan mengeluarkan Visum Et Repertum.

Demikian untuk menjadi maklum dan diucapkan terimakasih atas bantuannya.

Yang memberi : an. KAPOLRES BANDAR LAMPUNG

KASATRESKRIM PIDUM
Nama : IPDA Dewi Rahayu, S.Tr.K SELAKU PENYIDIK
Tanda Tangan :
Yang menerima :
Nama : Punika Muliani, Amd. Keb
TandaTangan : IPDA Dewi Rahayu, S.Tr.K
NRP. 17360088