SURAT PERSETUJUAN ASI EKSKLUSIF

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

No. Identitas (KTP/SIM) : …………………………………………….

Hub. dengan pasien : ………………………..

Menyatakan bahwa (Beri tanda ✓ pada kotak yang sesuai) :

▢Saya menyetujui untuk dilakukan ASI eksklusif dan rawat gabung.

▢Saya tidak menyetujui untuk dilakukan ASI eksklusif dan rawat gabung.

Alasan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sudah mengerti tujuan dilakukannya ASI eksklusif.

Perawat/Bidan Tanggal: Yang menyetujui

Jam :

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

058/SK-DIR/RSBH/IX/2018(054) Formulir Surat Persetujuan ASI Eksklusif