SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN PENGAMBILAN GAMBAR / VIDEO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan pengambilan gambar guna sesuai dengan kaidah fotografi , untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

Saksi Kibang Budi Jaya, 2020

Yang memberi pernyataan

(...........................................) (...........................................)
 TURING ASIK ( KARTU MONITORING ASI EKSKLUSIF )
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED KIBANG BUDI JAYA

Nama Bayi :
Tanggal Lahir :
Nama Ayah / Ibu :
Alamat :
No telp :
Status Pemberian ASI

ASI TANGGAL PEMANTAUAN ASI KETERANGAN

EKSKLUSIF YA TIDAK
AE 1
AE 2
AE 3
AE 4
AE 5
AE 6
Lulus ASI Eksklusif : Ya / Tidak
Kader Ibu Bidan

(.....................) (...........................) (........................)