Lampiran Pedoman AMPSR - Cetak 2023

LAMPIRAN
Lampiran 1. Formulir MAMA-IN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR MAMA-IN
Nama Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Alamat domisili Dugaan Meninggal Meninggal

Tanggal Tempat Nama Meninggal
No Nama NIK Umur GPA Sebab saat
Lengkap Kema�an Kema�an fasyankes saat Hamil paska salin
Kema�an Melahirkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ]
FORMULIR INI DIISI OLEH
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TELEPON
TANGGAL TANDA TANGAN
Lampiran 2. Formulir Informasi Kema�an Maternal
FORMULIR INFORMASI KEMATIAN MATERNAL
(DEATH NOTIFICATION)
CATATAN
• Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kema�an yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil
ektopik, wanita hamil, melahirkan, pasca keguguran atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
• Formulir ini diisi apabila Puskesmas/fasilitas kesehatan belum memiliki akses telekomunikasi kepada MPDN
1. IDENTITAS IBU MENINGGAL
1.1 Nama: ....................................... 1.2 Tanggal lahir ibu: .... ..../.... ..../.... .... .... ....
1.3 NIK: ....................................... 1.4 Usia ibu: ................ tahun
1.5 Tanggal Kema�an: .... ..../.... ..../.... .... .... .... 1.6 Usia kehamilan: ................ minggu/bulan
a. Hamil/terlambat haid c. Nifas/pasca keguguran

1.7 Meninggal dalam periode b. Melahirkan/keguguran d. Tidak diketahui
1.8 Dugaan sebab a. Kehamilan dengan keluaran abortus

kema�an b. Hipertensi dalam kehamilan, persalinan dan nifas
c. Perdarahan obstetrik
d. Infeksi terkait kehamilan
e. Komplikasi obstetrik lainnya
f. Unan�cipated complica�on of management
g. Komplikasi non-obstetrik
h. Tidak diketahui/belum ditetapkan
1.9 Alamat domisili ibu: 1.10 Alamat ibu berdasarkan KTP:

• Provinsi: ...................................................... • Provinsi: ......................................................
• Kab/Kota: ...................................................... • Kab/Kota: ......................................................
• Kecamatan: ...................................................... • Kecamatan: ......................................................
• Desa/Kelurahan: ...................................................... • Desa/Kelurahan: ......................................................
• RT/RT: ........./.......... • RT/RT: ........./..........
2. TEMPAT TERJADINYA KEMATIAN MATERNAL
2.1 Provinsi ....................................... 2.2 Kecamatan .......................................
2.3 Kabupaten/Kota ....................................... 2.4 Desa/Kelurahan .......................................
2.5 Tempat meninggal (pilih salah satu) Rumah sendiri/keluarga/dukun [ ]

Dalam perjanalan dari rumah ke fasyankes [ ]
Dalam perjalan dari satu fasyankes ke fasyankes lain [ ]
Puskesmas: [ ]
Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
Rumah sakit pemerintah �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Rumah sakit swasta �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Rumah sakit TNI/POLRI �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
2.6 Tuliskan nama fasilitas kesehatan …………………………………………………………………………………………

yang menjadi tempat meninggal
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TELEPON
Lampiran 3. Formulir Informasi Kema�an Perinatal
FORMULIR INFORMASI KEMATIAN PERINATAL
(DEATH NOTIFICATION)
CATATAN
• Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kema�an perinatal (lahir ma� dan kema�an neonatus)
• Formulir ini diisi apabila fasilitas pelayanan kesehatan belum memiliki akses telekomunikasi kepada MPDN
1. IDENTITAS JANIN/NEONATUS MENINGGAL
1.1 Jenis kema�an Lahir ma� ante-partum [ ] 1.5 Usia saat meninggal: [............... Menit/Jam/Hari]
(pilih salah satu)
Lahir ma� intra-partum [ ] 1.6 Tanggal kema�an: [.... ..../.... ..../.... .... .... ....]
Kema�an neonatus [ ] 1.7 Usia kehamilan saat meninggal: [................ Minggu]
1.2 Nama neonatus: ....................................... 1.8 Nama ibu: .......................................

1.3 Tanggal lahir: .... ..../.... ..../.... .... .... .... 1.9 NIK ibu: .......................................
1.4 Berat lahir: ................ gram 1.10 Usia ibu: ................ tahun
1.11 Dugaan sebab kema�an:

Lahir ma�: Kema�an neonatus:
• Malformasi kongenital [ ] • Malformasi kongenital [ ]
• Trauma lahir [ ] • Kelainan pertumbuhan janin [ ]
• Kejadian intrapartum akut • Trauma lahir [ ]
• Infeksi [ ] • Komplikasi kejadian intrapartum [ ]
• Hipoksia antepartum [ ] • Kejang dan gangguan sistem saraf [ ]
• Kelainan terkait pertumbuhan janin • Infeksi [ ]
• Lainnya [ ], sebutkan: [..............................................] • Respiratory & cardiovascular disorders [ ]
• Unspesified/�dak diketahui [ ] • BBLR dan prematuritas [ ]
• Lainnya [ ], sebutkan: [...............................................]
• Unspesified/�dak diketahui [ ]
1.12 Alamat domisili ibu: 1.13 Alamat ibu berdasarkan KTP:

• Provinsi: ...................................................... • Provinsi: ......................................................
• Kab/Kota: ...................................................... • Kab/Kota: ......................................................
• Kecamatan: ...................................................... • Kecamatan: ......................................................
• Desa/Kelurahan: ...................................................... • Desa/Kelurahan: ......................................................
• RT/RT: ........./.......... • RT/RT: ........./..........
2. TEMPAT TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL
2.1 Provinsi ....................................... 2.2 Kecamatan .......................................
2.3 Kabupaten/Kota ....................................... 2.4 Desa/Kelurahan .......................................
2.5 Tempat meninggal (pilih salah satu) Rumah sendiri/keluarga/dukun [ ]

Dalam perjanalan dari rumah ke fasyankes [ ]
Dalam perjalan dari satu fasyankes ke fasyankes lain [ ]
Puskesmas: [ ]
Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
Rumah sakit pemerintah �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Rumah sakit swasta �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
2.6 Tuliskan nama fasilitas kesehatan …………………………………………………………………………………………

yang menjadi tempat meninggal

NAMA
JABATAN
ALAMAT
TELEPON
Lampiran 4. Formulir Da�ar Kema�an Ibu-Perinatal (diisi apabila belum menggunakan aplikasi MPDN)
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN IBU DAN PERINATAL
BULAN: ________________ TAHUN: ___________ KABUPATEN/KOTA : ____________________________________

NAMA FASYANKES : ____________________________________ PROVINSI : ____________________________________
No Nama ibu/bayi* NIK Ibu Umur Alamat domisili Alamat sesuai Dugaan Sebab Kema�an Lahir ma� Kema�an Tanggal Tempat
yang meninggal (tahun/bulan/ KTP kema�an Ibu neonatal meninggal meninggal
hari/jam)
[Antepartum] [Dini: 1-7]

1 [ ]
[Intrapartum] [Lanjut: 8-28]
2 [ ]
3 [ ]
4 [ ]
5 [ ]
6 [ ]
7 [ ]
* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama

NAMA
JABATAN
ALAMAT
TELEPON

Lampiran 5. Formulir Otopsi Verbal Maternal (OVM) Kode unik kasus
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
CATATAN :
1. Formulir ini digunakan untuk merekam informasi kema�an ibu:
• yang terjadi di masyarakat atau FKTP, dan
• untuk melengkapi rekam medik (dari rumah sakit), bila diperlukan.
2. Formulir ini diisi dan dilengkapi oleh petugas puskesmas yang kompeten dalam waktu 3-14 hari. Formulir yang telah diisi
lengkap dikirimkan ke dinas Kesehatan kabupatn/kota.
3. Responden untuk pengisian formulir ini adalah:
• Suami atau anggota Keluarga yang berhubungan erat dan mengetahui dengan baik keadaan ibu sejak saat hamil hingga
kema�an terjadi.
• Anggota masyarakat seper� kader kesehatan/posyandu yang mendampingi ibu secara intensif.
• Tenaga Kesehatan (bidan, perawat, dokter umum atau dokter spesialis) yang memberikan pelayanan kesehatan ibu di
�ngkat masyarakat, baik di desa (pustu, polindes atau poskesdes), maupun tempat prak�k mandiri atau klinik pratama-
/utama.
4. Disarankan agar responden menjelaskan tentang kema�an ibu dengan bahasanya sendiri. Jangan menyela atau mengarahkan
jawaban responden selain untuk menggali lebih jauh informasi setelah responden menyelesaikan kalimatnya. Pen�ng untuk
mendapatkan informasi terkait: i) kejadian, ii) Tindakan, iii) hasilnya, dan iv) proses pra rujukan mencari pengobatan. Perjelas
atau klarifikasi is�lah-is�lah �dak lazim yang disampaikan responden.
5. Petunjuk pengisian formulir:
• Beri tanda √ atau x pada pilihan yang sesuai: YA [Y], TIDAK [T], TIDAK DIKETAHUI [TD], TIDAK BERLAKU [TB], dan [informasi]
· Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai: [ ]
• Isilah ��k-��k (................................) sesuai informasi yang tersedia
• Format JAM adalah Jam/Menit, 24 jam sehari ( __ __ / __ __)
• Format TANGGAL adalah tanggal / bulan / tahun ( __ __ / __ __ / __ __ __ __)
1. IDENTITAS
A. IDENTITAS RESPONDEN
Hubungan dengan ibu yang meninggal
No Nama
Keluarga/pengasuh Kader Tenaga kesehatan Tokoh masyarakat Lainnya
1.1
1.2
1.3
B. IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL DAN SUAMI
1.4. Nama: [....................................................] 1.15. Sumber pembiayaan yang digunakan untuk pelayanan
1.5. NIK: [....................................................] Kesehatan selama hamil, melahirkan dan nifas?
1.6. Umur: [............... tahun], ATAU [JKN] [Asuransi swasta] [Mandiri] [TD]
Tanggal lahir: [... .../.... ..../... .... .... ...) 1.16. Jarak rumah ibu ke fasilitas pelayanan Kesehatan terdekat
1.7. Berat badan: [.................. kg] [.................. km] [.................. jam]
1.8. Tinggi badan: [................. cm] 1.17. Alamat KTP:
1.9. Lingkar lengan atas: [................... cm] RT/RW: [.........] / [.........]
1.10. Pendidikan terakhir: Desa/kelurahan: [.............................................]
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat], Kecamatan: [..........................................]
[SLTA/MA sederajat], [Perguruan �nggi], [TD] Kabupaten/Kota: [...............................................]
1.11. Pekerjaan: [......................................] Provinsi: [..........................................]
1.12. Nama suami: [......................................................] 1.18. Alamat domisili:
1.13. Pekerjaan suami: [......................................................] RT/RW: [.........] / [.........]
1.14. Pendidikan terakhir suami: Desa/kelurahan: [.............................................]
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat], Kecamatan: [..........................................]
[SLTA/MA sederajat], [Perguruan �nggi], [TD] Kabupaten/Kota: [...............................................]
Provinsi: [..........................................]
2. INFORMASI KEMATIAN IBU
2.1. Tempat kema�an: 2.4. Status obstetri ibu saat meninggal:
Rumah: [ ] Gravida [............] Paritas [............] Abortus [............]
Dalam perjalanan dari rumah ke fasyankes [ ] 2.5. Kondisi ibu saat meninggal:
Dalam perjalanan antar fasyankes [ ] - Hamil [ ], usia gestasi: [............... minggu]
Poskesdes/Polindes: [ ] - Melahirkan [ ], usia gestasi: [............... minggu]
Puskesmas Pembantu: [ ] - Nifas [ ], berapa hari paskasalin: [............... hari]
Puskesmas: [ ] 2.6. Waktu kema�an:
Praktek mandiri bidan/dokter: [ ] Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ] Jam: [__ __/__ __]
Rumah sakit pemerintah �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama] 2.7. Apakah bayidari ibu yang meninggal masih hidup?
Rumah sakit swasta �pe: [A], [B], [C], [D],[D pratama] [Y] [T] [TD]
Rumah sakit TNI/POLRI �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama] 2.8. Jika bayisudah meninggal, kapan bayimeninggal?
2.2. Jika meninggal di fasyankes, tuliskan nama fasyankes! - Lahir ma�: [Antepartum], [Intrapartum], [TD]
[....................................................................................] - Kema�an neonatus: [ ], usia: [...............hari]
2.3. Tuliskan dugaan sebab kema�an yang Bapak/Ibu ketahui! 2.9. Sebelum ibu meninggal di fasyankes terakhir, apakah ibu
[...........................................................................] mendapatkan perawatan dari tenaga kesehatan atau
fasilitas pelayanan kesehatan lain? [Y] [T] [TD]
Bila YA, lengkapi pertanyaan 2.7 - 2.16 dibawah ini dengan
informasi yang sesuai
TEMPAT/ORANG PERTAMA TEMPAT/ORANG KEDUA TEMPAT/ORANG KETIGA

2.10. Nama …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
2.11. Orang yang dihubungi/ dicari [Dukun] [Dukun] [Dukun]
[Bidan] [Bidan] [Bidan]
[Perawat] [Perawat] [Perawat]
[Dokter umum] [Dokter umum] [Dokter umum]
[Dokter spesialis] [Dokter spesialis] [Dokter spesialis]
Lainnya: [___________] Lainnya: [___________] Lainnya: [___________]
2.12. Tempat yang didatangi [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader]
[Polindes/Poskesdes/ Pustu] [Polindes/Poskesdes/ Pustu] [Polindes/Poskesdes/ Pustu]
[Puskesmas] [Puskesmas] [Puskesmas]
[Tempat prak�k mandiri [Tempat prak�k mandiri [Tempat prak�k mandiri
bidan/dokter] bidan/dokter] bidan/dokter]
[Klinik pratama/utama/ [Klinik pratama/utama/ [Klinik pratama/utama/
rumah bersalin] rumah bersalin] rumah bersalin]
[Rumah sakit] [Rumah sakit] [Rumah sakit]
2.13. Siapa yang menemani ibu dan [Keluarga/kader] [Keluarga/kader] [Keluarga/kader]
atau bayi saat dirujuk? [Bidan/perawat] [Bidan/perawat] [Bidan/perawat]
2.14. Kapan mendapatkan Tanggal :……/…../….. Tanggal :……/…../….. Tanggal :……/…../…..
perawatan di fasilitas Jam :………. Jam :………. Jam :……….
2.15. Berapa lama bayi/ibu mendapat
………… Jam ………… Jam ………… Jam
pertolongan sejak �ba
………… menit ………… menit ………… menit
di tempat tersebut?
………… Jam ………… Jam ………… Jam
2.16. Berapa lama bayi/ibu dirawat?
2.17. Jarak/waktu tempuh ke …………… km …………… km …………… km
tempat pertolongan …………… jam …………… jam …………… jam
2.18. Alasan dirujuk atau �dak dirujuk
2.19. Informasi singkat perawatan

yang diterima
3. RIWAYAT ASUHAN ANTENATAL, PERSALINAN DAN NIFAS
A. INFORMASI ASUHAN ANTENATAL DAN KONDISI SAAT HAMIL

3.1. Apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan? [Y] [T] [TD]
3.2. Berapa kali pemeriksaan antenatal dilakukan?
- Trimester 1: [............... kali] - Trimester 3: [............... kali]
- Trimester 2: [............... kali] - Total: [............... kali]
Kondisi/risiko yang ditemukan pada saat Tindakan, rujukan, obat, �ndakan lain
pemeriksaan antenatal Usia kehamilan saat oleh siapa?
ditemukan kondisi Keterangan:
(Responden pada bagian ini adalah keluarga atau Tuliskan �ndakan dan obat yang diberikan,
tenaga kesehatan beresiko
apakah dilakukan rujukan dan siapa yang
yang memberikan pelayanan kepada ibu) memberikan pelayanan tersebut (nakes/faskes)
3.3. Usia < 20 tahun [Y] [T] [TD] [............. minggu]
3.4. Usia > 35 tahun [Y] [T] [TD] [............. minggu]
3.5. Jarak kehamilan < 2 tahun [Y] [T] [TD] [............. minggu]
3.6. Terlalu banyak anak (> 3 anak) [Y] [T] [TD] [............. minggu]
3.7. Riwayat SC atau operasi mioma [Y] [T] [TD] [............. minggu]
3.8. Hb < 11 g/dl [Y] [T] [TD] [............. minggu]
3.9. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu [Y] [T] [TD] [............. minggu]
3.10. Letak sungsang pada primigravida [Y] [T] [TD] [............. minggu]
3.11. Kehamilan ganda [Y] [T] [TD] [............. minggu]
3.12. Perkiraan janin besar [Y] [T] [TD] [............. minggu]
B. PERSALINAN DAN NIFAS

3.13. Tanggal persalinan: [__ __/__ __/__ __ __ __] 3.16. Jumlah janin: [1] [2] [......] [TD]
Jam persalinan: [__ __/__ __] 3.17. Berat lahir bayi: [.................. gram]
3.14. Cara persalinan: 3.18. Kondisi bayi setelah dilahirkan:
- Per vaginam [ ] [Lahir hidup] [Lahir ma�] [TD]
- Per vaginam dengan bantuan (vakum /forceps) [ ] 3.19. Apakah ibu mendapat pelayanan nifas? [Y] [T] [TD]
- Seksio sesarea/per abdominal [ ] Bila YA, tuliskan berapa kali: [.............. kali]
3.15. Pada waktu bersalin, apa yang keluar terlebih dahulu?
[Kepala] [Bokong] [Kaki] [Tangan] [TD]
C. PENYULIT/KOMPLIKASI
Jenis Penyulit/Komplikasi Pada Kehamilan/Persalinan/Nifas

No Keterangan
(Responden adalah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada ibu)
3.20 Perdarahan pada masa kehamilan [Y] [T] [TD]
3.21 Perdarahan saat persalinan [Y] [T] [TD]
3.22 Perdarahan banyak setelah melahirkan [Y] [T] [TD]
3.23 Hipertensi dalam kehamilan [Y] [T] [TD]
3.24 Ketuban pecah dini [Y] [T] [TD]
3.25 Partus macet/kelainan letak [Y] [T] [TD]
3.26 Infeksi [Y] [T] [TD]
3.27 Kelainan jantung [Y] [T] [TD]
3.28 Kelainan ginjal [Y] [T] [TD]
3.29 Alergi [Y] [T] [TD]
3.30 Lainnya:
[........................................................................................]
[........................................................................................]
[........................................................................................]
[........................................................................................]
TENAGA KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
Jenis Pelayanan Keluarga Dokter Keterangan

No Dukun Bidan Dokter spesialis
3.31 Pemeriksaan kehamilan/ANC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
3.32 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
3.33 Perawatan paska salin [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
FASILITAS LAYANAN KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
Poskesdes Tempat Prak�k Puskesmas Klinik Utama/ Rumah

No Jenis Pelayanan Rumah Atau Mandiri Bidan/ Keterangan
Pratama Sakit
Polindes Dokter
3.34 Pemeriksaan kehamilan/ANC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
3.35 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
3.36 Perawatan paska salin [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
4. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU (jawaban pertanyaan ini diberikan oleh keluarga ATAU tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan pada kehamilan/persalinan/nifas terdahulu. Bagian ini �dak diisi pada ibu dengan kehamilan pertama)
No Masalah Keterangan
4.1 Riwayat abortus/keguguran [Y] [T] [TD]
4.2 Faktor risiko kehamilan [Y] [T] [TD]
4.3 Partus lama/macet [Y] [T] [TD]
4.4 Riwayat sec�on sesarea [Y] [T] [TD]
4.5 Komplikasi pasca persalinan [Y] [T] [TD]
4.6 Lainnya
[.......................................................................]
[.......................................................................]
[.......................................................................]
5. MASALAH NON MEDIK (responden adalah orang terdekat dari ibu yang meninggal)
Masalah Jenis Masalah Penjelasan
5.1. Adakah masalah a. Terlambat mencari bantuan [Y] [T] [TD]

pribadi, keluarga,
masyarakat? b. Menolak pengobatan atau perawatan [Y] [T] [TD]
c. Sistem P4K* di masyarakat (dasolin/ tabulin, ambulans desa,
donor darah, Desa Siaga) [Y] [T] [TD]
d. Kondisi lain yang relevan (kehamilan �dak diinginkan, KDRT) [Y] [T] [TD]
e. Kepercayaan tradisional/budaya [Y] [T] [TD]
f. Tersedia sarana komunikasi antar- fasilitas kesehatan [Y] [T] [TD]
g. Lokasi fasilitas kesehatan sulit dijangkau [Y] [T] [TD]
5.2. Administrasi a. Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu atau
akses terhadap JKN/Jamkesda [Y] [T] [TD]
b. Tidak memiliki KTP [Y] [T] [TD]
6. INFORMASI TAMBAHAN (Gali iden�fikasi penyakit, perburukan, �ndakan yang dilakukan di rumah/luar rumah, transportasi,
prilaku nakes saat keluarga mencari pertolongan)
• Apakah Bapak/Ibu dapat menceritakan bagaimana kondisi penyakit bayi sebelum meninggal?
• Apakah kema�an tersebut seharusnya dapat dicegah? Minta responden menjelaskan jawabannya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. FORMULIR INI DIISI OLEH
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TELEPON

Lampiran 6. Formulir Ringkasan Medik Maternal (RMM) Kode unik kasus
FORMULIR RINGKASAN MEDIK MATERNAL (RMM)
RAHASIA
CATATAN :
1. Formulir ini digunakan untuk merekam informasi perawatan medis yang diberikan di fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) untuk semua kasus
kema�an maternal, termasuk kema�an yang terkait dengan abortus/mola dan kehamilan ektopik, kema�an pada masa kehamilan, persalinan atau
nifas (sampai dengan 42 hari setelah terminasi kehamilan), tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan.
2. Formulir ini diisi oleh dokter atau petugas kesehatan penanggung-jawab perawatan medis berdasarkan rekam medis.
3. Se�ap fasilitas pelayanan kesehatan yang dilalui oleh pasien (perawatan, proses rujukan) hingga pasien meninggal mengisi formulir ini dengan
lengkap dalam kurun waktu 3-7 hari setelah kema�an teriden�fikasi, kemudian dikirimkan ke sekretariat AMP-SR di kabupaten/kota setempat.
4. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk, otopsi verbal dan partograf.
• Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai: [ ]
1. IDENTITAS
A. IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL
1.1. Nama: [....................................................] 1.9. Alamat KTP:
1.2. NIK: [....................................................] RT/RW: [.........] / [.........]
1.3. Umur: [............... tahun], ATAU Desa/kelurahan: [.............................................]
Tanggal lahir: [... .../.... ..../... .... .... ...) Kecamatan: [..........................................]
1.4. Berat badan: [.................. kg] Kabupaten/Kota: [...............................................]
1.5. Tinggi badan: [................. cm] Provinsi: [..........................................]
1.6. Lingkar lengan atas: [................... cm] 1.10. Alamat domisili:
1.7. Pendidikan terakhir: RT/RW: [.........] / [.........]
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat], Desa/kelurahan: [.............................................]
[SLTA/MA sederajat], [Perguruan �nggi], [TD] Kecamatan: [..........................................]
1.8. Pekerjaan: [......................................] Kabupaten/Kota: [...............................................]
Provinsi: [..........................................]
B. IDENTITAS FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES) YANG MENGISI FORMULIR INI
1.11. Nama Faskes: .................................................................. 1.14. Jenis fasyankes:
1.12. Alamat Faskes: Puskesmas: [ ]
Kabupaten/Kota: ............................................. Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Provinsi: ............................................ Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
1.13. Tempat terjadinya kema�an: Rumah sakit pemerintah �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
[Di fasyankes ini], [Meninggal saat �ba], Rumah sakit swasta �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
[Tidak di fasyankes ini] Rumah sakit TNI/POLRI �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
2. INFORMASI KEMATIAN (Hanya dilengkapi oleh fasyankes tempat terjadinya kema�an)
2.1. Kondisi ibu saat meninggal: 2.5. Tuliskan penyebab kema�an ibu sesuai dengan informasi
- Hamil [ ], usia gestasi: [............... minggu] yang tertera di dalam rekam medis
- Melahirkan [ ], usia gestasi: [............... minggu] [..........................................................................................]
- Nifas [ ], berapa hari paskasalin: [............... hari] Kode ICD: [..................]
2.2. Waktu kema�an: 2.6. Tuliskan penyakit atau kondisi ibu lainnya sesuai dengan
Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __] informasi yang tertera di dalam rekam medis
2.3. Apakah bayi dari ibu yang meninggal masih hidup? [..........................................................................................]
[Y] [T] [TD] Kode ICD: [..................]
2.4. Jika bayi sudah meninggal, kapan bayi meninggal? [..........................................................................................]
- Lahir ma�: [Antepartum], [Intrapartum], [TD] Kode ICD: [..................]
- Kema�an neonatus: [ ], usia: [...............hari]
3. KONDISI IBU SELAMA DALAM PERAWATAN DI FASYANKES INI
3.1. Waktu masuk fasyankes: 3.8. Perujuk: Dokter spesialis [ ], Dokter umum [ ], Bidan [ ],
Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Perawat [ ], Lainnya: [.......................................................]
Jam: [__ __/__ __] 3.9. Asal rujukan:
3.2. Kondisi saat masuk: Poskesdes/Polindes: [ ]
[Hamil] [Melahirkan] [nifas: ......... hari] [TD] Puskesmas Pembantu: [ ]
3.3. Status obstetrik: Gravida [....] Paritas [....] Abortus [....] Puskesmas: [ ]
3.4. Apakah ini kasus rujukan? [Y] [T] bila Tidak, lanjut ke 3.11 Praktek mandiri bidan/dokter: [ ]
3.5. Adakah surat rujukan? [Y] [T] [TD] Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
Bila Ya, tuliskan diagnosis yang tertulis di surat rujukan: Rumah sakit pemerintah �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
(Pre-) Eklampsia [ ] Sepsis [ ] Rumah sakit swasta �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Perdarahan [ ] Jantung [ ] Rumah sakit TNI/POLRI �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Abortus [ ] Gawat janin [ ] Datang sendiri: [ ]
Lainnya: [.............................................] Tidak diketahui: [ ]
3.6. Terpasang jalur infus saat masuk fasyankes: [Y] [T] [TD] 3.10. Nama fasyankes perujuk:
3.7. Terpasang alat bantu nafas saat masuk fasyankes: [........................................................]
[Y] [T] [TD]
Lengkapi informasi kondisi neonatus selama menjalani perawatan di Faskes ini ke dalam table di bawah ini. Tempat terjadi dan kapan terjadi
dapat diisi lebih dari satu jawaban.
Tempat terjadi
1. IGD Kapan terjadi
1. Saat masuk Faskes
Tanggal 2. Kamar bersalin
No Kondisi ibu 2. Selama perawatan Keterangan
& Jam 3. Kamar operasi
4. Ruang rawat 3. Sebelum dirujuk
5. HCU / NICU 4. Sebelum meninggal
6. Lainnya
3.11 Kesadaran
· Kompos men�s [Y] [T] [TD]
· Apa�s [Y] [T] [TD
· Somnolen [Y] [T] [TD]
· Sopor [Y] [T] [TD]
· Koma [Y] [T] [TD]
3.12 Perdarahan massif [Y] [T] [TD]
· Antepartum [Y] [T] [TD]
Usia kehamilan: [............ minggu]
· Intrapartum [Y] [T] [TD]
· Post-partum [Y] [T] [TD]
3.13 Kejang [Y] [T] [TD]
3.14 Syok [Y] [T] [TD]
3.15 Tanda vital
· Laju respirasi
Terendah [.................... x per menit]
Ter�nggi [.................... x per menit]
· Frekuensi nadi
Terendah [.................... x per menit]
Ter�nggi [.................... x per menit]
· Tekanan darah
Terendah [.................... mmHg]
Ter�nggi [.................... mmHg]
· Suhu tubuh ter�nggi[................°C]
3.16 Kondisi lainnya:
[........................................................................]
[........................................................................]
[........................................................................]
[........................................................................]
PEMERIKSAAN PENUNJANG SELAMA IBU MENJALANI PERAWATAN DI FASKES INI

Hasil Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan
Hasil terendah hari perawatan ke.. Hasil ter�nggi hari perawatan ke..
3.17 Hemoglobin [ ] ……........ g/dl ……........ g/dl
3.18 Hematokrit [ ] ……........ % ……........ %
3.19 Leukosit [ ] .............. /μL .............. mm3
3.20 Trombosit [ ] .............. /μL .............. mm3
3.21 Masa pembekuan darah [ ] .............. menit .............. menit
3.22 Masa perdarahan [ ] .............. menit .............. menit
3.23 Bilirubin
• Direct [ ] .............. IU/L .............. mg/dl
• Indirect [ ] .............. IU/L .............. mg/dl
• Total [ ] .............. IU/L .............. mg/dl
3.24 Protein urine [ ] .............. ..............
3.25 Ureum [ ] ............. mg/dl ............. mg/dl
3.26 Krea�nin [ ] ............. mg/dl ............. mg/dl
3.27 Gula darah sewaktu [ ] ............. mg/dl ............. mg/dl
3.28 Gula darah puasa [ ] ............. mg/dl ............. mg/dl
3.29 Gula darah 2 jam PP [ ] ............. mg/dl ............. mg/dl
3.30 Serum SGOT [ ] .............. IU/L .............. IU/L
3.31 Serum SGPT [ ] .............. IU/L .............. IU/L
3.32 Albumin [ ] .............. g/dL .............. g/dL
3.33 Saturasi oksigen [ ] .............. % .............. %
3.34 LDH [ ] .............. IU/L .............. IU/L
3.35 CRP [ ]
Hasil Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan
Hasil terendah hari perawatan ke.. Hasil ter�nggi hari perawatan ke..
3.36 Lainya:
[....................................................................]
[....................................................................]
[....................................................................]
[....................................................................]
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

No Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
3.37 Biakan kuman [ ]
3.38 Foto rontgen [ ]
3.39 Pencitraan lainnya [ ]
3.40 Pungsi lumbal [ ]
TINDAKAN YANG DILAKUKAN SELAMA IBU MENJALANI PERAWATAN DI FASYANKES INI
TEMPAT
1. IGD
2. Kamar bersalin
NO TINDAKAN LAINNYA YANG DILAKUKAN TANGGAL JAM 3. Kamar operasi
4. Ruang rawat
5. HCU / NICU
6. Lainnya
3.41 Resusitasi [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.42 Kuretase [ ] (termasuk digital dan aspirasi vakum manual) __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.43 Transfusi [ ] [……………………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.44 Transfusi tukar darah untuk kasus beda rhesus __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.45 Laparotomi [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.46 Terminasi kehamilan pervaginam tanpa instrument [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.47 Terminasi kehamilan pervaginam dengan instrument [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.48 Terminasi kehamilan dengan seksio sesarea [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.49 Masase fundus uteri [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.50 Pemberian uterotonika [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.51 Kompresi bimanual [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.52 Balon kateter [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.53 Koreksi inversion uteri [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.54 Penjahitan jalan lahir [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.55 Penjahitan B-Lynch [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
(penjahitan di uterus untuk menghen�kan perdarahan akibat atonis)
3.56 Ligasi arteri uterine/hipogastrika [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.57 Histeroraphy [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.58 Histerektomi [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.59 Dobutamin [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................]
3.60 Injeksi MgSO4 [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.61 Kor�kosteroid [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................]
Nama [..............................................] Dosis [..........................]
3.62 An�koagulan/tromboli�k:
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.63 Pemberian an�bio�k:
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
TEMPAT
1. IGD
2. Kamar bersalin
4. Ruang rawat
5. HCU / NICU
6. Lainnya
3.64 Terapi famakologis lainnya?

Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [..............................................] Dosis [..........................]
3.65 Tindakan bedah lainnya, sebutkan __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.66 Tindakan lainnya, sebutkan __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
4. INFORMASI ASUHAN ANTENATAL, PERSALINAN, NIFAS DAN BAYI YANG DILAHIRKAN

A. PERSALINAN, NIFAS DAN BAYI YANG DILAHIRKAN
4.1. Tanggal persalinan: [__ __/__ __/__ __ __ __] 4.4. Lama persalinan:
Jam persalinan: [__ __/__ __] - Kala 1: [.............. jam / .............. menit]
4.2. Apakah dibuat partograf? [Y] [T] [TD] - Kala 2: [.............. jam / .............. menit]
4.3. Cara persalinan: - Kala 3: [.............. jam / .............. menit]
- Spontan [ ] 4.5. Jumlah janin: [1] [2] [......] [TD]
- Ekstraksi vakum [ ] 4.6. Berat lahir bayi: [.................. gram]
- Ekstraksi forsep [ ] 4.7. Kondisi bayi saat lahir:
- Sungsang Bracht [ ] [lahir hidup] [lahir ma�] [TD]
- Sungsang manual aid [ ] 4.8. Apakah ibu mendapat pelayanan nifas? [Y] [T] [TD]
- Seksio sesarea/per abdominal [ ] Bila YA, tuliskan berapa kali: [.............. kali]
- Embriotomi/dekapitasi/eviserasi [ ]
B. INFORMASI ASUHAN ANTENATAL

4.9. Berapa kali pemeriksaan antenatal dilakukan 4.12. Apakah terdapat penyulit/komplikasi? [Y] [T] [TD]
- Trimester 1: [............... kali] Bila YA, tuliskan penyulit/komplikasi yang sesuai
- Trimester 2: [............... kali] - (Pre-)eklampsia [ ]
- Trimester 3: [............... kali] - Perdarahan [ ]
- Total : [............... kali] - Infeksi [ ]
4.10. Apakah terdapat penyakit penyerta? [Y] [T] [TD] - Kelainan letak [ ]
4.11. Bila YA, tuliskan penyakit yang sesuai! - Lainnya:
- Hipertensi [ ] - TB [ ] [....................................................................................]
- Kelainan darah [ ] - HIV/AIDS [ ] [....................................................................................]
- Jantung [ ] - Sifilis [ ] [....................................................................................]
- Paru [ ] - Hepa��s B [ ]

4.14 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Pratama Sakit
Polindes Dokter
4.17 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

5. PERMASALAHAN MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN
No Masalah yang �mbul Jelaskan dengan singkat
5.1 Ketersediaan dokter jaga/ dokter spesialis
sesuai dengan jadwal jaga
5.2 Ketersediaan darah
5.3 Kemampuan �m PONEK dalam memberikan

pelayanan kegawat daruratan
5.4 Manajemen logis�k
5.5 Sistem rujukan
5.6 Komunikasi antar departemen
5.7 Sarana laboratorium

NAMA
JABATAN
ALAMAT
TELEPON

Lampiran 7. Otopsi Verbal Perinatal (OVP) Kode unik kasus
FORMULIR OTOPSI VERBAL PERINATAL (OVP)
RAHASIA
CATATAN:
1. Formulir Otopsi Verbal digunakan untuk mengumpulkan informasi kema�an perinatal (lahir ma� dan kema�an neonatus):
• yang terjadi di masyarakat atau FKTP, dan
• untuk melengkapi rekam medik (dari rumah sakit), bila diperlukan.
2. Formulir ini diisi dan dilengkapi oleh petugas puskesmas yang kompeten dalam kurun waktu 3-14 hari, yang setelah diisi
dikirimkan ke dinas kesehatan kabupaten/kota.
3. Responden untuk pengisian formulir ini adalah:
• Pengasuh (ayah, ibu atau anggota keluarga yang lain) yang berhubungan erat dan mengetahui dengan baik keadaan bayi
baru lahir (dan keadaan ibunya sejak hamil) sampai meninggal.
• Anggota masyarakat seper� kader kesehatan/posyandu yang mendampingi pengasuh secara intensif.
• Tenaga Kesehatan (bidan, perawat, dokter umum atau dokter spesialis) yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
bayi baru lahir dan ibunya (untuk kejadian lahir ma�) di �ngkat masyarakat, baik di desa (pustu, polindes atau poskesdes),
maupun tempat prak�k mandiri atau klinik pratama/utama.
4. Disarankan agar responden menjelaskan tentang kema�an janin/BBL dengan bahasanya sendiri. Jangan menyela atau
mengarahkan jawaban responden selain untuk menggali lebih jauh informasi setelah responden menyelesaikan kalimatnya.
Pen�ng untuk mendapatkan informasi terkait: i) kejadian, ii) Tindakan, iii) hasilnya, dan iv) proses pra rujukan mencari pengo-
batan. Perjelas atau klarifikasi is�lah-is�lah �dak lazim yang disampaikan responden.
• Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai: [ ]
1. IDENTITAS
A. IDENTITAS RESPONDEN
Hubungan dengan ibu yang meninggal
No Nama
Keluarga/pengasuh Kader Tenaga kesehatan Tokoh masyarakat Lainnya
1.1
1.2
1.3
B. IDENTITAS JANIN/NEONATUS, IBU DAN BAPAK

1.4. Nama janin/neonatus: .................................................... 1.16. Nama bapak: ....................................................
1.5. Jenis kelamin: [Laki-laki] [Perempuan] [Tidak jelas] [TD] 1.17. Umur bapak: ..................... tahun
1.6. Berat lahir: .................... gram 1.18. Pekerjaan bapak: ........................................................
1.7. Usia gestasi ibu saat lahir: [....... minggu] 1.19. Pendidikan terakhir bapak:
1.8. Apakah ibu dari bayi yang meninggal masih hidup? [Y] [T] [Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat],
1.9. Jika ibu sudah meninggal, kapan ibu meninggal? [SLTA/MA sederajat], [Perguruan �nggi]
- [saat hamil], usia gestasi: [.................... minggu] 1.20. Alamat KTP ibu:
- [saat persalinan], RT/RW: [.........] / [.........]
- [setelah persalinan], ......hari, ...... jam, ...... menit Desa/kelurahan: [.............................................]
- [TD] Kecamatan: [..........................................]
1.10. Apakah penyebab kema�an ibu? Kabupaten/Kota: [...............................................]
[................................................................................], [TD] Provinsi: [..........................................]
1.11. Nama ibu: .................................................... 1.21. Alamat domisili:
1.12. Umur ibu: ..................... tahun RT/RW: [.........] / [.........]
1.13. NIK ibu: ........................................................ Desa/kelurahan: [.............................................]
1.14. Pekerjaan ibu: .............................................. Kecamatan: [..........................................]
1.15. Pendidikan terakhir ibu: Kabupaten/Kota: [...............................................]
[Tidak sekolah] [SD/MI sederajat] [SLTP/MTs sederajat] Provinsi: [..........................................]
[SLTA/MA sederajat] [Perguruan �nggi]
2. INFORMASI KEMATIAN
2.1. Tempat kema�an: 2.3. Kelompok kema�an:
Rumah: [ ] - Lahir ma�: [Antepartum], [Intrapartum], [TD]
Dalam perjalanan dari rumah ke fasyankes [ ] - Kema�an neonatus: [ ] → Lanjutkan ke no 2.5
Dalam perjalanan antar fasyankes [ ] 2.4. Jika lahir ma�, apakah terdapat tanda-tanda berikut:
Poskesdes/Polindes: [ ] Maserasi: [Y] [T], [TD]
Puskesmas Pembantu: [ ] Berbau: [Y], [T], [TD]
Puskesmas: [ ] 2.5. Waktu kema�an:
Praktek mandiri bidan/dokter: [ ] Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ] 2.6. Sebelum neonatus meninggal di faskes terakhir, apakah
Rumah sakit pemerintah �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama] neonatus mendapatkan perawatan dari tenaga kesehatan
Rumah sakit swasta �pe: [A], [B], [C], [D],[D pratama] atau fasilitas pelayanan kesehatan lain? [Y] [T] [TD]
Rumah sakit TNI/POLRI �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama] Bila Ya, lengkapi pertanyaan 2.7 –2.16
2.2. Jika meninggal di fasyankes, tuliskan nama fasyankes!
[....................................................................................]
TEMPAT/ORANG PERTAMA TEMPAT/ORANG KEDUA TEMPAT/ORANG KETIGA

2.7. Nama …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
2.8. Orang yang dihubungi/ dicari [Dukun] [Dukun] [Dukun]
[Bidan] [Bidan] [Bidan]
[Perawat] [Perawat] [Perawat]
[Dokter umum] [Dokter umum] [Dokter umum]
[Dokter spesialis] [Dokter spesialis] [Dokter spesialis]
2.9. Tempat yang didatangi [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader] [Rumah dukun/kader]
[Polindes/Poskesdes/ Pustu] [Polindes/Poskesdes/ Pustu] [Polindes/Poskesdes/ Pustu]
[Puskesmas] [Puskesmas] [Puskesmas]
[Tempat prak�k mandiri [Tempat prak�k mandiri [Tempat prak�k mandiri
bidan/dokter] bidan/dokter] bidan/dokter]
[Klinik pratama/utama/ [Klinik pratama/utama/ [Klinik pratama/utama/
rumah bersalin] rumah bersalin] rumah bersalin]
[Rumah sakit] [Rumah sakit] [Rumah sakit]
2.10. Siapa yang menemani ibu dan [Keluarga/kader] [Keluarga/kader] [Keluarga/kader]
atau bayi saat dirujuk? [Bidan/perawat] [Bidan/perawat] [Bidan/perawat]
2.11. Kapan mendapatkan Tanggal :……/…../….. Tanggal :……/…../….. Tanggal :……/…../…..
perawatan di fasilitas Jam :………. Jam :………. Jam :……….
2.12. Berapa lama bayi/ibu mendapat
………… Jam ………… Jam ………… Jam
pertolongan sejak �ba
di tempat tersebut?
………… Jam ………… Jam ………… Jam
2.13. Berapa lama bayi/ibu dirawat?
2.14. Jarak/waktu tempuh ke …………… km …………… km …………… km
tempat pertolongan …………… jam …………… jam …………… jam
2.15. Alasan dirujuk atau �dak dirujuk
2.16. Informasi singkat perawatan

yang diterima
3. KONDISI TERBURUK NEONATUS

Siapa yang Tempat pemberian
memberikan �ndakan �ndakan
1. Keluarga 1. Rumah
Usia saat 2. Dukun 2. Polindes/Pustu
No Kondisi neonatus Tindakan yang
muncul 3. Kader 3. Puskesmas
diberikan
(Jam/Hari) 4. Perawat 4. Prak�k bidan/dokter
5. Bidan 5. Klinik
6. Dokter umum 6. Rumah sakit
7. Dokter spesialis
3.1 Kulit Bayi

a. Kebiruan [ ]
b. Pucat [ ]
c. Bernanah [ ]
d. Kuning
Muncul pada umur <24 jam [ ]
Menetap pada > 14 hari [ ]
Sampai telapak kaki/tangan [ ]
3.2 Tali pusar
a. Kemerahan pada pangkal [ ]
b. Kemerahan meluas sampai kulit [ ]
c. Berbau [ ]
d. Bernanah [ ]
e. Perdarahan [ ]
3.3 Menangis
a. Tidak menangis [ ]
b. Merin�h/menangis lemah [ ]
c. Melengking/kencang [ ]
3.4 Gerakan bayi
a. Hanya bergerak jika dirangsang [ ]
b. Tidak bergerak meski dirangsang [ ]
3.5 Suhu tubuh
a. Dingin [ ] (……… ˚C)
b. Demam/panas [ ] (………… ˚C)
3.6 Ubun-ubun
a. Cekung [ ]
b. Cembung/membonjol [ ]
3.7 Mata
a. Cekung/cowong [ ]
b. Bengkak [ ]
c. Belekan [ ]
d. Kuning [ ]
3.8 Mulut bayi
a. Mencucu [ ]
b. Kebiruan [ ]
c. Mengeluarkan air liur terus-menerus [ ]
d. Bercak pu�h [ ]
3.9 Telinga
a. Mengeluarkan cairan [ ]
b. Berbau [ ]
3.10 Gangguan napas
a. Megap-megap [ ]
b. Tarikan dinding dada ke dalam [ ]
c. Cuping hidung kembang-kempis [ ]
d. Napas cepat/sesak nafas [ ]
3.11 Gangguan minum
a. Menyusu/minum lemah atau
�dak bisa menyusu/minum [ ]
b. Memuntahkan semua [ ]
c. Muntah sejak lahir [ ]
d. Warna muntahan kehijauan [ ]
3.12 Perut
a. Kembung [ ]
b. Tegang [ ]
c. Ada benjolan [ ]
3.13 Buang air besar (BAB)
a. Tidak BAB dalam 24 jam pertama [ ]
b. Frekuensi lebih sering dari biasanya [ ]
c. Warna �nja seper� dempul [ ]
d. Lendir di �nja [ ]
e. Darah di �nja [ ]
3.14 Buang air kecil (BAK)
a. Tidak BAK dalam 24 jam pertama [ ]
b. BAK <6x perhari [ ]
4. KONDISI SAAT LAHIR
4.1. Tanggal lahir: [__ __/__ __/__ __ __ __] 4.10. Apakah terdapat kelainan bawaan? [Y] [T] [TD]
Jam lahir: [__ __/__ __] Bila YA, kelainan bawaan tersebut pada
4.2. Jumlah janin: [1] [2] [......] a. Kepala [ ]
4.3. Bagaimana kondisi kembarannya? [hidup] [ma�] b. Wajah [ ]
4.4. Berat lahir: [............. gram] [�dak di�mbang] [TD] c. Punggung [ ]
4.5. Jika �dak di�mbang, besar bayi menurut pendapat d. Mulut dan bibir [ ]
Bapak/Ibu? [normal] [kecil] [besar] e. Mata [ ]
4.6. Nama fasyankes tempat lahir? f. Telinga [ ]
[.......................................................................................] g. Saluran pencernaan [ ]
4.7. Berapa usia kehamilan ibu saat janin/bayi dilahirkan? h. Saluran kencing [ ]
[.................... minggu /bulan] i. Jantung [ ]
4.8. Apakah terdapat trauma lahir (jejas pada bayi baru lahir j. Kaki dan atau tangan [ ]
akibat proses persalinan)? [Y] [T] [TD] k. Lainnya: [......................................................]
Bila YA, jejas tersebut didapatkan di: 4.11. Apakah tahu nama kelainan bawaan tersebut? [Y] [T]
a. Kepala [ ] Tuliskan: [...........................................................]
b. Tangan/kaki �dak bisa digerakkan [ ] 4.12. Apakah bayi bernapas saat lahir?
c. Tulang patah [ ] a. Ya, bernapas normal [ ] c. Tidak [ ]
d. Kulit memar/luka [ ] b. Ya, megap-megap [ ] d. Tidak tahu [ ]
e. Lainnya: [............................................................] 4.13. Apakah bayi ditolong agar bernapas/menangis?
4.9. Pelayanan kesehatan esensial yang didapat? [Y] [T] [TD]
a. Inisiasi menyusu dini (IMD) [ ] 4.14. Bila YA, jelaskan apa yang dilakukan!
b. Perawatan tali pusar [ ] .........................................................................................
c. Salep mata [ ] .........................................................................................
d. Sun�kan vitamin K [ ] .........................................................................................
e. Imunisasi Hb0 [ ] .........................................................................................
f. Diselimu� dan diberi topi [ ] .........................................................................................
g. Mandi setelah > 6 jam [ ] .........................................................................................
5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERAKHIR
KEHAMILAN
5.1. Status obstetrik: 5.5. Selama hamil, apakah ibu mendapatkan pemeriksaan
Gravida [....] Paritas [....] Abortus [....] USG? [Y] [T] [TD]
5.2. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan (ANC)? Kapan dilakukan?
[Y] [T] [TD] [__ __/__ __/__ __ __ __]
5.3. Frekuensi ANC: [__ __/__ __/__ __ __ __]
Trimester I [.......... Kali] [__ __/__ __/__ __ __ __]
Trimester II [.......... Kali] 5.6. Konsumsi obat tradisional?
Trimester III [.......... Kali] a. Selama hamil? [Y] [T] [TD]
5.4. Apakah selama hamil ibu menerima: b. Selama persalinan? [Y] [T] [TD]
a. Suplementasi Fe? [Y] [T] [TD] c. Selama nifas? [Y] [T] [TD]
b. Suplementasi asam folat? [Y] [T] [TD]
PERSALINAN
5.7. Lama persalinan (mulai dari ibu merasa perut mulas 5.9. Cara persalinan:
(lama dan teratur) sampai melahirkan): - Pervaginam [ ]
[................... Jam] [................menit] [TD] - Pervaginam dengan bantuan: [vacuum] [forcep]
5.8. Pada waktu bersalin, apa yang keluar terlebih dahulu? Tuliskan indikasinya: [......................................................]
[kepala] [bokong] [kaki] [tangan] [TD] - Per-abdominam [Elek�f] [Emergensi]

5.11 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Pratama Sakit
Polindes Dokter
5.14 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Kapan teriden�fikasi
No Komplikasi saat hamil dan / persalinan 1. Sejak sebelum hamil Keterangan
2. Selama kehamilan
3. Selama persalinan
5.16 Apakah ibu menderita kurang darah/anemia
(Hb≤10g%) selama hamil? [Y] [T] [TD] [.........]
5.17 Apakah ada perdarahan hebat sebelum,
selama atau setelah persalinan? [Y] [T] [TD] [.........]
5.18 Apakah ibu menderita infeksi berikut:
• HIV/AIDS [Y] [T] [TD] [.........]

• Rubella [Y] [T] [TD] [.........]
• Sifilis [Y] [T] [TD] [.........]

5.19 Apakah ibu memiliki tekanan darah �nggi?
[Y] [T] [TD] [.........]
5.20 Apakah ibu memiliki salah satu atau lebih

dari gejala seper� pandangan mata kabur,
nyeri kepala hebat, bengkak/sembab pada [.........]
wajah atau kaki? [Y] [T] [TD]
5.21 Apakah ibu mengalami kejang? [Y] [T] [TD] [.........]

5.22 Apakah ibu mengalami demam �nggi?
[Y] [T] [TD] [.........]
5.23 Apakah ibu mengalami penurunan
kesadaran? [Y] [T] [TD] [.........]
5.24 Apakah pada saat pemeriksaan kehamilan
atau persalinan petugas kesehatan masih
dapat mendeteksi denyut jantung janin? [.........]
[Y] [T] [TD]
5.25 Apakah pada saat pemeriksaan kehamilan
atau persalinan petugas kesehatan masih
dapat mendeteksi janin berhen� bergerak/ [.........]
menendang? [Y] [T] [TD]
5.26 Apakah ibu selama 3 bulan terakhir sebelum
melahirkan, memiliki salah satu atau lebih
gejala seper� kurang antusias, lesu dalam
melakukan kegiatan sehari-hari, tampak [.........]
sedih, tertekan (depresi) atau merasa
putus asa (hopeless)? [Y] [T] [TD]
5.27 Apakah keluar air ketuban sebelum mulai mulas-mulas? [Y] [T] [TD]
5.28 Apakah air ketuban berbau? [Y] [T] [TD]
5.29 Berapa lama bayi dilahirkan setelah ketuban pecah?
6. MASALAH NON MEDIK
MASALAH MASALAH YA TIDAK PENJELASAN
6.1. Adakah masalah a. Terlambat mencari bantuan/pengobatan

pribadi, Keluarga
atau masyarakat? b.Menolak pengobatan atau perawatan
c. System P4K* di masyarakat (Dasolin/Tabulin,
ambulans desa, donor darah, desa siaga)
d. Kondisi lain yang relevan (kehamilan �dak diinginkan,
KDRT)
e. Kepercayaan tradisional/budaya
a. Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas
6.2. Komunikasi,
kesehatan
transportasi
dan akses b. Tersedia sarana komunikasi antar fasiltas kesehatan
c. Lokasi fasilitas kesehatan sulit dijangkau
d. Kendala biaya untuk perawatan neonatus/rujukan
a. Kesulitan dalam pengurusan surat keterangan

6.3. Administrasi
�dak mampu atau akses terhadap JKN/Jamkesda
b. Tidak memiliki KTP
*P4K : Program Perencanaan Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi

7. INFORMASI TAMBAHAN
TANYAKAN:
• Apakah Bapak/Ibu dapat menceritakan bagaimana kondisi penyakit bayi sebelum meninggal?
• Apakah kema�an tersebut seharusnya dapat dicegah? Minta responden menjelaskan jawabannya
TERKAIT DENGAN PERTANYAAN DI ATAS, GALI LEBIH DALAM:
• Iden�fikasi penyakit di rumah: Gejala yang pertema kali muncul, gejala lain yang tampak, kapan keluarga menyadari kalau
kondisi tersebut sudah berat/ berbahaya, siapa yang mengenali gejala-gejala tersebut.
• Perburukan: Berapa lama waktu yang dibutuhkan dari mulai sakit sampai tampak sakit berat.
• Tindakan yang dilakukan di rumah dan di luar rumah (prak�k nakes/faskes): Kapan �ndakan mulai diberikan (Berapa lama dari
mulai sakit dan tampak sakit berat), �ndakan atau pengobatan apa yang diberikan, siapa yang memutuskan untuk mencari
pengobatan, apa yang mendorong keluarga mengambil keputusan tersebut, jika �dak mencari pengobatan, kenapa?
• Transportasi: Pas�kan menggali informasi dari keluarga memutuskan untuk mencari pengobatan sampai mendapatkan
transportasi, moda transportasi yang digunakan untuk menjangkau nakes atau faskes pertama dan faskes rujukan, jika
neonatus dirujuk, waktu tempuh untuk menjangkau faskes tersebut, apakah ada keterlambatan atau halangan dalam
menjangkau faskes?
• Perilaku nakes/faskes, jika keluarga mencari pengobatan: Anjuran dan pengobatan apa yang diberikan oleh tenaga kesehatan,
dibutuhkan waktu berapa lama dari saat neonatus �ba di faskes sampai mendapatkan pengobatan, riwayat rujukan, waktu
yang dibutuhkan untuk memutuskan merujuk, waktu tempuh dari faskes pertama ke faskes rujukan, alasan keluarga menolak
atau menunda rujukan, bagaimana pengalaman keluarga dalam proses rujukan tersebut.
• Apa yang seharusnya dilakukan untuk mencegah terjadinya kema�an tersebut di rumah? Apa yang dapat dilakukan untuk
memperbaiki akses ke nakes atau faskes? Apa yang dapat dilakukan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di faskes
pertama? Apa yang dapat dilakukan untuk memperbaiki proses rujukan? dst
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TELEPON

Lampiran 8. Formulir Ringkasan Medik Perinatal (RMP) Kode unik kasus
FORMULIR RINGKASAN MEDIK PERINATAL (RMP)
RAHASIA
CATATAN:
1. Formulir ini digunakan untuk merekam informasi perawatan medis yang diberikan di fasilitas Kesehatan (Faskes) untuk semua
kasus kema�an perinatal, mencakup kasus lahir ma� (kema�an janin sejak umur kehamilan ≥28 minggu atau berat janin>1000
gram atau panjang badan ≥35 cm) dan kema�an neonatus 1-28 hari tanpa memandang usia gestasi.
2. Formulir ini diisi oleh dokter atau petugas kesehatan penanggung-jawab perawatan medis berdasarkan rekam medis.
3. Se�ap rumah sakit yang dilalui oleh pasien (perawatan, proses rujukan) hingga pasien meninggal mengisi formular ini dengan
lengkap dalam kurun waktu 3-7 hari setelah kejadian kema�an, kemudian dikirimkan ke sekretariat AMP-SR di kabupaten/kota
setempat.
4. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan yang merujuk, otopsi verbal dan partograf.
▪ Beri tanda √ atau x pada pilihan yang sesuai: YA [Y], TIDAK [T], TIDAK DIKETAHUI [TD], TIDAK BERLAKU [TB], dan [informasi]
▪ Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai: [ ]
▪ Isilah ��k-��k (…………………………..) sesuai informasi yang tersedia
▪ Format JAM adalah Jam/Menit, 24 jam sehari ( __ __ / __ __)
▪ Format TANGGAL adalah tanggal / bulan / tahun ( __ __ / __ __ / __ __ __ __)
1. IDENTITAS
A. IDENTITAS JANIN/NEONATUS, IBU DAN BAPAK
1.1. Nama janin/neonatus: ……………………………………………. 1.13. Nama bapak: …………………………………………….
1.2. Jenis kelamin: [Laki-laki], [Perempuan], [Tidak jelas], [TD] 1.14. Umur bapak: ………………… tahun
1.3. Berat lahir: ……………….. gram 1.15. Pekerjaan bapak: ………………………………………………..
1.4. Usia gestasi ibu: ………………. minggu 1.16. Pendidikan terakhir bapak:
1.5. Apakah ibu dari bayi yang meninggal masih hidup? [Y], [T] [Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat],
1.6. Jika ibu sudah meninggal, kapan ibu meninggal? [SLTA/MA sederajat], [Perguruan �nggi]
[saat hamil], usia gestasi: [........ minggu] 1.17. Alamat domisili ibu:
[saat persalinan], usia gestasi: [......... minggu] RT/RW: ……… / ………
[paska salin], berapa hari paska salin: [......... hari] Desa/kelurahan: ………………………………………
[TD] Kecamatan: ……………………………………
1.7. Apakah penyebab kema�an ibu? Kabupaten/Kota: ………………………………………..
……………………………………………………………………………, [TD] Provinsi: ……………………………………
1.8. Nama ibu: ……………………………………………. 1.18. Alamat domisili ibu:
1.9. Umur ibu: ………………… tahun RT/RW: ……… / ………
1.10. NIK ibu: ……………………………………………….. Desa/kelurahan: ………………………………………
1.11. Pekerjaan ibu: ……………………………………... Kecamatan: ……………………………………
1.12. Pendidikan terakhir ibu: Kabupaten/Kota: ………………………………………..
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat], Provinsi: …………………………………...
[SLTA/MA sederajat], [Perguruan �nggi]
B. IDENTITAS FASILITAS LAYANAN KESEHATAN (FASYANKES)

1.19. Nama Fasyankes: ………………………………………………………….. 1.22. Jenis Fasyankes:
1.20. Alamat Fasyankes: Puskesmas: [ ]
Kabupaten/Kota: ……………………………………… Praktek mandiri bidan / dokter: [ ]
Provinsi: …………………………………….. Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
1.21. Tempat terjadinya kema�an: Rumah sakit pemerintah �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
[Di Faskes ini], [meninggal saat �ba], [Tidak di Faskes ini] Rumah sakit swasta �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
2. INFORMASI KEMATIAN (Hanya dilengkapi oleh Fasyankes tempat terjadinya kema�an)
2.1. Kelompok kema�an: 2.4. Tuliskan penyebab kema�an janin/neonatus sesuai
Lahir ma�: [Antepartum], [Intrapartum], [TD] dengan informasi yang tertera di dalam rekam medis
Kema�an neonatus: [ ] → Lanjutkan ke no 2.3 ……………………………………………………………………………...
2.2. Jika lahir ma� [TD], apakah terdapat tanda-tanda berikut: Kode ICD: ………………
Maserasi: [Y], [T], [TD] 2.5. Tuliskan penyakit atau kondisi utama ibu yang berdampak
Berbau: [Y], [T], [TD] terhadap janin/neonatus sesuai dengan informasi yang
2.3. Waktu kema�an: tertera di dalam rekam medis
Tanggal: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___ ……………………………………………………………………………...
Jam: ___ ___ / ___ ___ Kode ICD: ………………
3. KONDISI NEONATUS SELAMA DALAM PERAWATAN DI FASYANKES INI
3.1. Waktu masuk fasyankes: 3.7. Asal rujukan:
Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __] Poskesdes/Polindes: [ ]
3.2. Apakah ini kasus rujukan? [Y] [T], jika �dak, lanjut ke 3.9 Puskesmas Pembantu: [ ]
3.3. Bila ya, adakah surat rujukan? [Y], [T], [TD] Puskesmas: [ ]
Tuliskan diagnosis yang tertulis di surat rujukan: Praktek mandiri bidan/dokter: [ ]
Asfiksia [ ] Prematur [ ] Kejang [ ] Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ]
BBLR [ ] Distres respirasi [ ] Sepsis [ ] Rumah sakit pemerintah �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Lainnya: ...................................... Rumah sakit swasta �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
3.4. Terpasang jalur infussaat masuk: [Y] [T] [TD] Rumah sakit TNI/POLRI �pe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
3.5. Terpasang alat bantu nafassaat masuk: [Y] [T] [TD] Datang sendiri: [ ]
3.6. Perujuk: Tidak diketahui: [ ]
Dokter spesialis [ ], Dokter umum [ ], 3.8. Nama fasyankes perujuk:
Bidan [ ], Perawat [ ], [........................................................]
Lainnya: .............................................................
Lengkapi informasi kondisi neonatus selama menjalani perawatan di Faskes ini ke dalam table di bawah ini. Tempat terjadi dan kapan terjadi dapat diisi
lebih dari satu jawaban.
Siapa yang Tempat pemberian

memberikan �ndakan �ndakan
1. Keluarga 1. Rumah
Usia saat 2. Dukun 2. Polindes/Pustu
No Kondisi neonatus Tindakan yang
muncul 3. Kader 3. Puskesmas
diberikan
(Jam/Hari) 4. Perawat 4. Prak�k bidan/dokter
5. Bidan 5. Klinik
6. Dokter umum 6. Rumah sakit
7. Dokter spesialis
3.9 Kulit Bayi

a. Kebiruan [ ]
b. Pucat [ ]
c. Bernanah [ ]
d. Kuning
Muncul pada umur <24 jam [ ]
Menetap pada > 14 hari [ ]
Sampai telapak kaki/tangan [ ]
3.10 Tali pusar
a. Kemerahan pada pangkal [ ]
b. Kemerahan meluas sampai kulit [ ]
c. Berbau [ ]
d. Bernanah [ ]
e. Perdarahan [ ]
3.11 Menangis
a. Tidak menangis [ ]
b. Merin�h/menangis lemah [ ]
c. Melengking/kencang [ ]
3.12 Gerakan bayi
a. Hanya bergerak jika dirangsang [ ]
b. Tidak bergerak meski dirangsang [ ]
3.13 Suhu tubuh
a. Dingin [ ] (……… ˚C)
b. Demam/panas [ ] (………… ˚C)
3.14 Ubun-ubun
a. Cekung [ ]
b. Cembung/membonjol [ ]
3.15 Mata
a. Cekung/cowong [ ]
b. Bengkak [ ]
c. Belekan [ ]
d. Kuning [ ]
3.16 Mulut bayi
a. Trismus [ ]
b. Kebiruan [ ]
c. Mengeluarkan air liur terus-menerus [ ]
d. Bercak pu�h [ ]
3.17 Telinga
a. Mengeluarkan cairan [ ]
b. Berbau [ ]
3.18 Gangguan napas
a. Megap-megap [ ]
b. Tarikan dinding dada ke dalam [ ]
c. Cuping hidung kembang-kempis [ ]
d. Napas cepat/sesak nafas [ ]
3.19 Gangguan minum
a. Menyusu/minum lemah atau
�dak bisa menyusu/minum [ ]
b. Memuntahkan semua [ ]
c. Muntah sejak lahir [ ]
d. Warna muntahan kehijauan [ ]
3.20 Perut
a. Kembung [ ]
b. Tegang [ ]
c. Ada benjolan [ ]
3.21 Buang air besar (BAB)
a. Tidak BAB dalam 24 jam pertama [ ]
b. Frekuensi lebih sering dari biasanya [ ]
c. Warna �nja seper� dempul [ ]
d. Lendir di �nja [ ]
e. Darah di �nja [ ]
PEMERIKSAAN PENUNJANG SELAMA DI RUMAH SAKIT INI

HASIL PEMERIKSAAN
NO PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERENDAH HARI PERAWATAN KE? TERTINGGI HARI PERAWATAN KE?
3.22 Hemoglobin [ ] ………….. g/dl ………….. g/dl

3.23 Hematokrit [ ] ………….. % ………….. %
3.24 Leukosit [ ] ………….. mm3 ………….. mm3
3.25 Trombosit [ ] ………….. mm3 ………….. mm3
3.26 Skrining perdarahan
• PTT [ ]
• APTT [ ]
• D-dimer [ ]
3.27 Bilirubin
• Direct [ ] ………….. mg/dL ………….. mg/dL
• Indirect [ ] ………….. mg/dL ………….. mg/dL
• Total [ ] ………….. mg/dL ………….. mg/dL
3.28 Kalsium [ ] ………….. mg/dL ………….. mg/dL
3.29 Natrium [ ] ………….. mEq/L ………….. mEq/L
3.30 Kalium [ ] ………….. mEq/L ………….. mEq/L
3.31 Gula darah [ ] ………….. mg/dL ………….. mg/dL
3.32 Albumin [ ] ………….. g/dL ………….. g/dL
3.33 Saturasi oksigen [ ] ………….. % ………….. %
3.34 Analisis gas darah (AGD):
pH [ ] ………….. mmHg ………….. mmHg
pO2 [ ] ………….. mmHg ………….. mmHg
Base Excess [ ] ………….. mEq/L ………….. mEq/L
pCO2 [ ] ………….. mmHg ………….. mmHg
HCO3 [ ] ………….. mEq/L ………….. mEq/L
Lainnya [………………..…..]
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN
3.35 Biakan kuman [ ]
3.36 Foto rontgen [ ]
3.37 Pencitraan lainnya [ ]
3.38 Pungsi lumbal [ ]
TINDAKAN YANG DILAKUKAN SELAMA NEONATUS MENJALANI PERAWATAN DI FASKES INI

3.39. Apakah dilakukan perawatan neonatal esensial? 3.48. Apakah bayi dipuasakan? [Y] [T] [TD] [TB]
- Penundaan pemotongan tali pusat [Y] [T] [TD] 3.49. Bila YA, kapan bayi dipuasakan?
- Inisiasi menyusu dini [Y] [T] [TD] Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __]
- An�bio�ka topikal mata [Y] [T] [TD] 3.50. Apa indikasi bayi dipuasakan? ……………………………………….
- Vitamin K [Y] [T] [TD] ..…………………………………………………………………………………….
- Vaksinasi hepa��s B [Y] [T] [TD] 3.51. Apakah bayi diberi minum per-enteral? [Y] [T] [TD] [TB]
3.40. Apakah dilakukan stabilisasi? [Y] [T] [TD] 3.52. Minuman apa yang diberikan?
3.41. Bila YA, apakah bayi stabil dalam 1 jam pertama? ASI sendiri [ ] Susu formula standar [ ]
- Suhu normal (36,5-37,5�C) [Y] [T] [TD] ASI donor [ ] Susu formula khusus [ ]
- Saturasi oksigen >90% [Y] [T] [TD] Susu formula khusus prematur [ ]
- Kadar gula darah ≥45 mg/dL [Y] [T] [TD] 3.53. Bagaimana cara pemberiannya?
3.42. Apakah bayi mendapat resusitasi? [Y] [T] [TD] Menyusu langsung [ ] Sendok [ ] Cangkir [ ]
3.43. Adakah catatan resusitasi? [Y] [T] [TD] Sonde (OGT) [ ] Sonde (NGT) [ ]
3.44. Bila YA, Tindakan resusitasi apa yang dilakukan? 3.54. Tuliskan dosis pemberian nutrisi (mL/kg/hari): ……………....
- Langkah awal [Y] [T] 3.55. Tuliskan asupan kalori harian (kKal/kg/hari): …………….......
- Oksigen aliran bebas [Y] [T] 3.56. Apakah bayi mendapatkan trophic feeding dan
- Ven�lasi tekanan posi�f [Y] [T] peningkatan volume minum? [Y] [T] [TD] [TB]
- Kompresi data [Y] [T] 3.57. Apakah ada intoleransi minum? [Y] [T] [TD]
- Intubasi [Y] [T] 3.58. Apakah ada pemberian HMF? [Y] [T] [TD]
- Obat-obatan [Y] [T] 3.59. Apakah bayi mendapat nutrisi parenteral? [Y] [T] [TD]
Bila YA, tuliskan nama obat dan dosis 3.60. Cairan parenteral apa yang diberikan?
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] [Dekstrose 5%] [Dekstrose 7.5%] [Dekstrose 10%]
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] [Dekstrose >12.5%] [NaCl] [RL] [Dekstrose+elektrolit]
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] 3.61. Jumlah cairan yang diberikan perhari: ………………….
- Tindakan lain: ………………………………………………………… 3.62. Nutrisi parenteral yang diberikan?
3.45. Apakah diberi alat bantu napas/oksigen? - Protein [Y] [T] [TD]
Low Flow [ ] nasal IMV [ ] CPAP [ ] - Lipid [Y] [T] [TD]
High Flow [ ] ET IMV [ ] - Elektrolit [Y] [T] [TD]
3.46. Lama pemakaian alat bantu napas: …………………. Hari - Dekstrose [Y] [T] [TD]
3.47. Bila hanya diberi oksigen, bagaimana cara pemberiannya? - Tertulis GIR [Y] [T] [TD]
Kanul nasal [ ] Nasal prong [ ] Kateter nasal [ ] 3.63. Siapa yang menyiapkan nutrisi parenteral?
[Farmasi] [Perawat] [……………………………………………]
TEMPAT
1. IGD
2. Kamar bersalin
4. Ruang rawat
5. HCU / NICU
6. Lainnya
3.64 Akses vena perifer [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __

3.65 Akses vena sentral [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.66 Transfusi [ ] [……………………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.67 Transfusi tukar darah untuk kasus beda rhesus __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.68 Fototerapi __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.69 Pemberian surfaktan __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.70 Pemberian an�bio�k
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.71 Terapi famakologis lainnya?
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.72 Tindakan bedah, sebutkan; __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
3.73 Tindakan lainnya, sebutkan; __ __/__ __/__ __ __ __ __ __ : __ __
KEHAMILAN
4.1. Status obstetrik: Gravida [….] Paritas [….] Abortus [….] 4.6. Selama hamil, apakah ibu mendapatkan pemeriksaan
4.2. Jumlah janin: [1] [2] [……] USG? [Y] [T] [TD]
4.3. Apakah ibu pernah mememeriksakan kehamilan (ANC)? Kapan dilakukan?
[Y] [T] [TD] [__ __/__ __/__ __ __ __]
4.4. Frekuensi ANC: [__ __/__ __/__ __ __ __]
Trimester I [………. Kali] [__ __/__ __/__ __ __ __]
Trimester II [………. Kali] 4.7. Konsumsi obat tradisional?
Trimester III [………. Kali] a. Selama hamil? [Y] [T] [TD]
4.5. Apakah selama hamil ibu menerima: b. Selama persalinan? [Y] [T] [TD]
a. Suplementasi Fe? [Y] [T] [TD] c. Selama nifas? [Y] [T] [TD]
b. Suplementasi asam folat? [Y] [T] [TD]
PERSALINAN
4.8. Lama persalinan (mulai dari ibu merasa perut mulas 4.12. Berat lahir: [……………….. gram] [TD]
(lama dan teratur) sampai melahirkan): 4.13. Pertumbuhan janin:
[………………. Jam] […………….menit] - Sesuai masa kehamilan [ ]
4.9. Pada waktu bersalin, apa yang keluar terlebih dahulu? - Kecil masa kehamilan [ ]
[kepala] [bokong] [kaki] [tangan] [TD] - Besar masa kehamilan [ ]
4.10. Cara persalinan: 4.14. Apakah terdapat kelainan bawaan? [Y] [T] [TD]
- Pervaginam [ ] Tuliskan diagnosa kelainan bawaan yang ditemukan!
- Pervaginam dengan bantuan: [vacuum] [forcep] a. Kepala: […………………………………………]
Tuliskan indikasinya: [........................................................] b. Punggung: […………………………………………]
- Per-abdominam [Elek�f] [Emergensi] c. Mulut dan/atau bibir: [……………………………………………]
Tuliskan indikasinya: [........................................................] d. Mata: [……………………………………………]
4.11. Apakah ada trauma lahir yang diperlihatkan dengan e. Telinga: [………………………………………………]
adanya jejas pada neonatus akibat proses persalinan? f. Saluran pencernaan: […………………………………..…………]
[Y] [T] [TD] g. Saluran kencing: […………………………………………………]
Tuliskan lokasi trauma lahir yang ditemukan! h. Jantung: [……………………………………………]
a. Kepala: [……………………………………………] i. Kaki dan/atau tangan: [……………………………………………]
b. Tangan dan/atau kaki: [……………………………………………] j. Down syndrom: [……………………………………………]
c. Patah tulang: [………………………………………………] k. Kelainan metabolik: [……………………………………………]
d. Kulit memar atau luka: [……………………………………………] l. Lainnya: [……………………………………………]
e. Lainnya: [……………………………………………]
KOMPLIKASI KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
4.15. Anemia (Hb ≤10g%): [Y] [T] [TD] 4.26. Cairan ketuban berbau? [Y] [T] [TD]
4.16. Apakah ada perdarahan? 4.27. Polihidramnion? [Y] [T] [TD]
[antepartum] [intrapartum] [postpartum] [TD] 4.28. Oligohidramnion? [Y] [T] [TD]
4.17. Apakah ibu memiliki salah satu atau lebih penyakit 4.29. Gangguan mekanik:
di bawah ini? a. Penekanan tali pusat
a. HIV/AIDS [ ] - Prolaps tali pusat [Y] [T] [TD]
b. Rubella [ ] - lilitan tali pusat [Y] [T] [TD]
c. Syphilis [ ] b. Ruptur uteri [Y] [T] [TD]
4.18. Apakah terdapat hipertensi dalam kehamilan, c. Distokia bahu [Y] [T] [TD]
pre-eklampsia, eclampsia atau HELLP syndrome? d. Malpresentasi:
a. Selama hamil [Y] [T] [TD] - Occiput posterior [Y] [T] [TD]
b. Selama persalinan [Y] [T] [TD] - Sungsang [Y] [T] [TD]
c. Selama nifas [Y] [T] [TD] - Letak muka [Y] [T] [TD]
4.19. Atonia uteri? [Y] [T] [TD] - Oblique [Y] [T] [TD]
4.20. Penurunan kesadaran? [Y] [T] [TD] - Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
4.21. Demam �nggi? [Y] [T] [TD] [Y] [T] [TD]
4.22. Partus macet? [Y] [T] [TD] - Presentasi ganda [Y] [T] [TD]
4.23. Ketuban pecah dini? [Y] [T] [TD] 4.30. Kondisi janin spesifik:
4.24. Berapa lama bayi dilahirkan sejak ketuban pecah? a. Perdarahan feto-maternal [Y] [T] [TD]
[………………. Jam] [………………….. Hari] [TD] b. Twin-to-twin transfusion [Y] [T] [TD]
4.25. Air ketuban bercampur mekonium? [Y] [T] [TD] c. Non-immune hydrops [Y] [T] [TD]
d. Lainnya […………………………………….]

4.32 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Pratama Sakit
Polindes Dokter
4.35 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
5. MASALAH SARANA, PRASARANA DAN NON-MEDIS
A. MASALAH SARANA, PRASARANA

SISTEM YANG DINILAI KETERSEDIAAN
5.1. Fasilitas, peralatan a. Balon sungkup neonatus [Ada, berfungsi baik] [Tidak ada]
dan perbekalan [ Ada, �dak berfungsi baik]
kesehatan b. Alat isap lendir neonatus [Ada, berfungsi baik] [Tidak ada]
[ Ada, �dak berfungsi baik]
c. Tempat resusitasi yang hangat [Ada, berfungsi baik] [Tidak ada]

d. T-piece resusitator [Ada, berfungsi baik] [Tidak ada]
e. Ven�lator [Ada, berfungsi baik] [Tidak ada]
f. An�bio�k Lini 1 s/d Lini 3 [Tersedia, dengan jumlah mencukupi] [Tidak tersedia]
[Tersedia, dengan jumlah �dak mencukupi]
g. Inkubator [Ada, berfungsi baik] [Tidak ada]
h. NICU
- Level 1 [Ada] [Ada, �dak berfungsi] [Tidak ada]
i. Peralatan resusitasi neonatus
- IGD [Ada, berfungsi baik] [Tidak ada]

[Ada, berfungsi baik] [Tidak ada]
- Kamar bersalin
[Ada, berfungsi baik] [Tidak ada]
- Ruang operasi
- NICU [Ada, berfungsi baik] [Tidak ada]
j. Sarana hand hygiene [Tersedia]

[Tidak tersedia]
k. Wastafel dengan air mengalir [Tersedia]

[Tidak tersedia]
l. Hand sanitizer pada se�ap box bayi/inkubator/ [Tersedia]
pintu masuk ruang [Tidak tersedia]
[Tersedia]
m. Laboratorium yang berfungsi 24 jam se�ap hari
[Tidak tersedia]
5.2. Tenaga kesehatan: a. Kegawat-daruratan [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
ketersediaan b. Resusitasi neonatus [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
sumberdaya c. PONEK [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
manusia yang d. Perawatan Neonatal Esensial [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
kompeten 24 jam/ e. Manajemen BBLR [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
hari dalam f. Manajemen Laktasi [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
tata laksana: g. Manajemen Terpadu Bayi Muda [Ada] [Tidak ada] [Tidak tahu]
B. MASALAH NON-MEDIS
…………………………………………………………
5.3. Sistem rujukan a. Sistem rujukan terpadu (Sisrute) [Y] [T] [TD] …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
b. SPDGT (sistem penanggulangan gawat darurat
[Y] [T] [TD] …………………………………………………………
terpadu) …………………………………………………………
…………………………………………………………
c. Dalam 3 bulan terakhir pernah menolak kasus rujukan [Y] [T] [TD] …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
5.4. Komunikasi/ a. Komunikasi antar departemen/SMF dalam faskes [Y] [T] [TD] …………………………………………………………
koordinasi …………………………………………………………
[< 1 jam] …………………………………………………………
b. Waktu tunggu dilakukan pemeriksaan konsulen
[≥ 1 jam] …………………………………………………………
dari departemen/SMF lain pada kasus emergensi …………………………………………………………
[TD]
[< 1 jam] …………………………………………………………
c. Waktu tunggu dilakukan pemeriksaan konsulen
[≥ 1 jam] …………………………………………………………
dari departemen/SMF lain pada kasus elek�f …………………………………………………………
[TD]
[< 1 jam] …………………………………………………………
d. Waktu tunggu menerima jawaban konsultasi [≥ 1 jam] …………………………………………………………
[TD] …………………………………………………………
…………………………………………………………
a. Mengurus surat keterangan �dak mampu/JKN/ [Ada kesulitan]
5.5. Administrasi …………………………………………………………
Jampersal [Tidak ada kesulitan] …………………………………………………………
6. INFORMASI TAMBAHAN
Tuliskan riwayat kronologis singkat perawatan neonatus atau ibu (untuk kasus lahir mati) selama berada di fasilitas kesehatan ini.
Hanya tuliskan kondisi yang bermakna saja, meliputi: 1.kejadian, 2.tindakan dan 3.hasil (menurut tanggal dan jam) mulai dari
saat neonatus masuk ke fasilitas kesehatan ini atau saat lahir di fasilitas kesehatan ini, selama perawatan dan beberapa saat
sebelum meninggal
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TELEPON
Lampiran 9. Formulir Pengkajian Kema�an Ibu
FORMULIR PENGKAJIAN KEMATIAN IBU
RAHASIA
CATATAN:
Lembar ini merupakan analisis mendalam untuk se�ap kasus kema�an yang dikaji Lembar ini diisi lengkap oleh se�ap anggota �m
pengkaji sebelum pertemuan pengkajian Lembar ini dikumpulkan kepada sekretariat untuk didokumentasikan
Kode unik kasus Lama perawatan di fasyankes: __________ jam/hari
Kema�an terjadi pada masa: Kelengkapan data untuk pengkajian:
Hamil: _______ Minggu Lengkap
Melahirkan Tidak lengkap
Nifas : _______ jam/hari/bulan Tidak dapat dinilai
Sebab Kema�an Perkiraan waktu dari Kode

Baris terakhir dari Bagian 2 berikut merupakan penyakit atau kondisi yang menjadi penyebab onset kejadian ICD
kema�an dasar (underlying caose of death) sampai kema�an
1. Penyakit/kondisi yang LANGSUNG menyebabkan kema�an (a) _________________________ _________ jam/hari
2. Penyakit/kondisi yang MENDAHULUI sebab kema�an langsung (a)
• Penyakit/kondisi yang menyebabkan penyakit/kondisi (a) (b) _________________________ _________ jam/hari

• Penyakit/kondisi yang menyebabkan penyakit/kondisi (b) (c) _________________________ _________ jam/hari
• Penyakit/kondisi yang menyebabkan penyakit/kondisi (c) (d) _________________________ _________ jam/hari
3. Penyakit atau kondisi lainnya yang BERKONTRIBUSI terhadap

(e) _________________________ _________ jam/hari
kema�an tetapi �dak berhubungan dengan sebab kema�an 1 dan 2
Faktor Medis yang Terkait Faktor Non-Medis yang Terkait

Diagnosis penyakit utama �dak tepat Hambatan budaya atau agama
Diagnosis komplikasi yang �dak tepat Menolak pengobatan/perawatan
Tatalaksana penyakit utama �dak adekuat Tidak mengiku� anjuran pengobatan/perawatan
Pemantauan/follow-up �dak adekuat yang diberikan
Keterlambatan memulai pengobatan Kurangnya koordinasi/komunikasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat Diskriminasi dalam perawatan pasien
Obat �dak tersedia Dokter ahli �dak dikonsultasikan
Kekurangan/hambatan ketersediaan fasilitas: Dokter konsulen �dak atau terlambat merespon konsultasi
• Laboratorium Faktor lainnya:
• Radiologi/pencitraan 1. ___________________________________________
• Alat medis 2. ___________________________________________
• AMHP/BMHP 3. ___________________________________________
• Transfusi darah 4. ___________________________________________
• Kamar operasi
• ICU
• Faktor lainnya:
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
Apakah kema�an ini dapat dicegah?

Ya Tuliskan �ngkat perawatan sub-standar
Tidak sesuai kriteria dibawah ini:
Tidak dapat dinilai
Peringkat Tingkat Perawatan Sub-op�mal / Sub-standar

Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-op�mal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi pasien tetap
0
meninggal)
Terdapat perawatan sub-op�mal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan terhadap outcome
1
(bila standar terpenuhi, kema�an tetap terjadi)
Terdapat perawatan sub-op�mal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan outcome
2
(bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kema�an dapat dihindari)
Terdapat perawatan sub-op�mal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
3
(bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kema�an)
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TELEPON

DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN IBU
Group 1: Pregnancy with abor�ve outcome Group 4: Pregnancy-related infec�on Group 7: Non-obstetric complica�ons
O00. Ectopic pregnancy O23. of genitourinary tract in pregnancy O10. Pre hypertension pregnancy, childbirth
O01. mole O41.1 of sac and membranes and the puerperium
O02. Other abnormal products of O75.3 O24. Diabetes mellitus in pregnancy
O03. Spontaneous O85. Puerperal sepsis O98. Maternal and diseases
O04. Medical O86. Other puerperal elsewhere but pregnancy, childbirth and the
O05. Other O91. of breast associated with childbirth puerperium
O06. O98.0 Tuberculosis pregnancy, childbirth and the
O07. Failed puerperium
Group 5: Other obstetric complica�ons
O21.1 Hyperemesis gravidarum with metabolic disturbance O98.1 Syphilis pregnancy, childbirth and the puerperium
O21.2 of pregnancy O98.2 Gonorrhoea childbirth and the
Group 2: Hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium
Catatan: Kode O10, pre-exis�ng hypertension termasuk dalam kelompok Group 7 O22. Venous in pregnancy puerperium
O24. Diabetes mellitus in pregnancy O98.3 Other with a predominantly sexual mode of
O11. Pre- hypertensive disorder with superimposed O26.6 Liver disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium transmission pregnancy, childbirth and the
proteinuria O71. Other obstetric trauma puerperium
O12. [pregnancy induced] oedema and proteinuria O73. Retained placenta and membranes, without haemorrhage O98.4 Viral pregnancy, childbirth and the
without hypertension O75.4 Other of obstetric surgery and procedures puerperium
O13. [pregnancy induced] hypertension without O87. Venous in the puerperium O98.5 Other viral diseases pregnancy, childbirth and the
proteinuria O88. Obstetric embolism puerperium
O14. [pregnancy induced] hypertension with O90. of the puerperium, not elsewhere O98.6 Protozoal diseases pregnancy, childbirth and the
proteinuria (X60 self harm puerperium
O15. Eclampsia X84) O98.7 Human [HIV] disease
O16. maternal hypertension pregnancy, childbirth andthe puerperium
Group 6: Unan�cipated complica�ons of management O98.8 Other maternal and diseases
Group 3: Obstetric Haemorrhage
O29. of anaesthesia during pregnancy pregnancy,childbirth and the
O20. Haemorrhage in early pregnancy
O74. during labour and delivery puerperium
O43. Placental disorders
O89. of anaesthesia during the puerperium O98.9 maternal or disease
O44. Placenta praevia
O45. Premature of placenta placentae] pregnancy,childbirth and the puerperium
Group 9: Coincidental cause O99.
O46. Antepartum haemorrhage, not elsewhere Other maternal diseases elsewhere but
O67. Y85, V01 V99 Kecelakaan lalu lintas pregnancy,childbirth and the puerperium
Labour and delivery complicated by intrapartum haemorrhage,
O24. External cause of accidental injury
not elsewhere
X85 Y04+, Y06 Assault
O71. Other obstetric trauma Group 8: Unknown/undetermined
Y09, Y87, Y05
O72. Postpartum haemorrhage O95. Obstetric death of cause
Y05 Rape
Kema�an ibu karena COVID19 Y10 Y34 Event of undetermined intent O24. Diabetes mellitus in pregnancy
U07.1 Y86 Other accidents
U07.2 T65
Lampiran 10. Formulir Pengkajian Kema�an Perinatal
FORMULIR PENGKAJIAN KEMATIAN PERINATAL
RAHASIA
Catatan:
1. Lembar ini merupakan analisis mendalam untuk se�ap kasus kema�an yang dikaji
2. Lembar ini diisi lengkap oleh se�ap anggota �m pengkaji sebelum pertemuan pengkajian
3. Lembar ini dikumpulkan kepada sekretariat untuk didokumentasikan
Kode unik kasus Lama perawatan di fasyankes: __________ jam/hari
Kema�an janin/neonatus: Berat saat janin/neonatus lahir:
Lahir ma� antepartum < 1.000 g 2.500—3.999 g
Lahir ma� intrapartum 1.000—1.499 g ≥ 4.000 g
Kema�an neonatus 1.500—2.499 g
Usia kehamilan saat janin/neonatus meninggal/dilahirkan: Kelengkapan data untuk pengkajian:
< 28 minggu 38—42 minggu Lengkap
28—32 minggu > 42 minggu Tidak lengkap
33—37 minggu Tidak dapat dinilai
Sebab Kema�an Perkiraan waktu dari
onset kejadian Kode
Baris terakhir dari Bagian 2 berikut merupakan penyakit atau kondisi yang menjadi penyebab
sampai kema�an ICD
kema�an dasar (underlying caose of death)
1. Penyakit/kondisi yang LANGSUNG menyebabkan kema�an (a) ____________________________ _________ jam/hari
2. Penyakit/kondisi yang MENDAHULUI sebab kema�an langsung (a)
A • Penyakit/kondisi yang menyebabkan penyakit/kondisi (a) (b) ____________________________ _________ jam/hari
• Penyakit/kondisi yang menyebabkan penyakit/kondisi (b) (c) ____________________________ _________ jam/hari
• Penyakit/kondisi yang menyebabkan penyakit/kondisi (c) (d) ____________________________ _________ jam/hari
3. Penyakit atau kondisi lainnya yang BERKONTRIBUSI terhadap
B
kema�an tetapi �dak berhubungan dengan sebab kema�an 1 dan 2 (e) ____________________________ _________ jam/hari
Penyakit atau kondisi ibu yang berdampak terhadap janin atau neonatus
A 4. Penyakit atau kondisi ibu utama ____________________________
B 5. Penyakit atau kondisi ibu lainnya ____________________________
Faktor Medis yang Terkait Faktor Non-Medis yang Terkait

Diagnosis penyakit utama �dak tepat Hambatan budaya atau agama
Tatalaksana penyakit utama �dak adekuat Tidak mengiku� anjuran pengobatan/perawatan
Pemantauan/follow-up �dak adekuat yang diberikan
Keterlambatan memulai pengobatan Kurangnya koordinasi/komunikasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat Diskriminasi dalam perawatan pasien
Obat �dak tersedia Dokter ahli �dak dikonsultasikan
Kekurangan/hambatan ketersediaan fasilitas: Dokter konsulen �dak atau terlambat merespon konsultasi
• Laboratorium Faktor lainnya:
• Radiologi/pencitraan 1. ___________________________________________
• Alat medis 2. ___________________________________________
• AMHP/BMHP 3. ___________________________________________
• Transfusi darah 4. ___________________________________________
• Kamar operasi
• ICU
• Faktor lainnya:
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________

Ya Tuliskan �ngkat perawatan sub-standar
Tidak sesuai kriteria dibawah ini:
Tidak dapat dinilai
Peringkat Tingkat Perawatan Sub-op�mal / Sub-standar

Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-op�mal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi pasien tetap
0
meninggal)
Terdapat perawatan sub-op�mal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan terhadap outcome
1
(bila standar terpenuhi, kema�an tetap terjadi)
Terdapat perawatan sub-op�mal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan outcome
2
3
(bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kema�an)
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TELEPON
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN PERINATAL
LAHIR MATI ANTEPARTUM KEMATIAN NEONATUS KONDISI ATAU PENYAKIT MATERNAL TERKAIT
Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 Kelompok Penyakit/kondisi Kode
A1 Malformasi, deformasi dan Q00—Q99 N1 Malformasi, deformasi dan abnormalitas Q00–Q99 M1: 1. Plasenta previa P02
2.
abnormalitas kromosom kongenital kromosom kongenital of placenta, haemorrhage
A2 Infeksi P35, P37, P39, A50 N2 Disorders related to fetal growth P05, P08 cord and 3.
A3 Intepartum hypoxia P20 N3 Trauma lahir P10—P15 membranes 4. Fetal placental transfusion syndromes
5. Prolaps cord, other compression of umbilical cord
A4 P50, P52, P55, N4 Komplikasi kejadian intrapartum P20, P21 6.
P56, P60, P61, N5 Convulsion and disorders of cerebral status P90, P91 7.
N6 Infeksi P23, P35—P39 M2: Maternal 1. Incompetent cervix P01
kelainan hemorrhagic dan hematologis P70, P75, P77, 2. Preterm rupture of membranes
janin dan neonatus selama periode P83, P96.4, Misc N7 Respiratory and cardiovascular disorders P22, P24—P29
of pregnancy 3. Oligohydramnios/polyhydramnios
N8 Kondisi neonatus lainnya (termasuk kode P50—P61, 4. Kehamilan ektopik
antepartum)
P70—P78, 5.
A5 Disorders related to fetal growth P05, P08 6.
kelainan hemorrhagic dan hematologis, P80—P83,
A6 Antepartum P95 7.
transitory endocrine and metabolic P92—P94
cause 8. Komplikasi kehamilan lainnya
M3: 1. P03
neonatus, berbagai kondisi yang Komplikasi 2.
LAHIR MATI INTRAPARTUM melibatkan integumentum dan pengaturan persalinan
suhu tubuh janin dan neonatus, serta lainnya 3.
Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 4. Caesarean delivery
kondisi
I1 Malformasi, deformasi dan Q00–Q90 5. Precipitate delivery
periode neonatal 6. Preterm labour and delivery
abnormalitas kromosom kongenital N9 Bayi berat lahir rendah dan prematuritas P07 7.
N10 Lainnya (miscellaneous) *P96.4
I2 Trauma lahir P10-P15 M4: 1. Pre-eclampsia, eclampsia P00,
N11 P96
Maternal 2. P04
I3 Kejadian intrapartum akut P20. medical and 3. Other hypertensive disorders
I4 Infeksi P35, P37, P39, A50 surgical 4. Renal and urinary tract diseases
I5 P50, P52, U07.1 5.
6. Circulatory and respiratory disease
P55, P56, U07.2 7.
hemorhagic dan hematologis janin dan P60, P61, 8. Trauma
9. Prosedur bedah
neonatus selama periode intrapartum) P70, P96, 10. Prosedur medis lainnya
Misc 11.
I6 Disorders related to fetal growth P05, P07, P08 12. Maternal anaesthesia and analgesia
13.
I7 Intrapartum death of P95. 14.
cause 15.
16. Environmental chemical substances
17.
M5: No Tidak ada kondisi maternal terkait yang ditemukan (ibu
maternal sehat)
Lampiran 11. Formulir Ringkasan Pengkajian Kema�an Ibu
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJIAN KEMATIAN MATERNAL
RAHASIA
Catatan:
Sebab Kema�an Maternal
1. Formulir ini merupakan ringkasan pengkajian untuk seluruh kasus kema�an ibu dan perinatal yang dibahas dalam Kasus
pertemuan pengkajian Penyebab kema�an yang mendasari Kondisi lain yang berkontribusi
2. Formulir ini dikumpulkan di sekretariat AMP-SR untuk didokumentasikan
Kasus 1
Jumlah kema�an ibu sampai bulan ini: ________ Jumlah kema�an ibu yang dikaji: ____________
Kasus 2
Kasus 3
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan informasi yang tersedia
untuk seluruh kasus kematian yang dikaji Kasus 4
Kasus 5
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Kasus 6
Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus
Meninggal saat hamil:
1. Trimester 1 3. Trimester 3
2. Trimester 2
Meninggal saat melahirkan [Y] [T] Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus
Meninggal selama nifas:
1. 1-2 hari, 3. 8-28 hari
2. 3-7 hari, 4. 29-42 hari 1. Ya
Usia ibu saat meninggal: 2. Tidak
1. 10-14 tahun 5. 35-44 tahun 3. Tidak dapat dinilai
2. 15-18 tahun 6. 45-50 tahun
3. 19-24 tahun 7. >50 tahun
4. 25-34 tahun Tuliskan �ngkat perawatan sub-standar
Status gravida ibu: untuk se�ap kasus sesuai kriteria
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3 di bawah ini
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau lebih
Cara persalinan:
1. Pervaginam normal
2. Forceps/vacuum ekstraksi Peringkat Tingkat Perawatan Sub-op�mal / Sub-standar
3. Per abdominam/Sec�o Caesarea
4. Tidak diketahui Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-op�mal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar,
0 tetapi pasien tetap meninggal)
Lama perawatan di fasyankes terakhir:
1. ≤ 24 jam
2. 2-7 hari Terdapat perawatan sub-op�mal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
1
3. ≥ 8 hari terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kema�an tetap terjadi)
Kelengkapan data untuk pengkajian
1. Lengkap Terdapat perawatan sub-op�mal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan outcome
2
2. Tidak lengkap (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kema�an dapat dihindari)
3. Tidak dapat dinilai
3 (bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kema�an)
Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah
Kasus Kasus Kasus Kasus
Diagnosis penyakit utama �dak tepat Kekuarangan/hambatan ketersediaan Hambatan budaya atau agama
fasilitas: Faktor lainnya:
• Laboratorium • _________________________
Tatalaksana penyakit utama Tidak mengiku� anjuran pengobatan/
�dak adekuat • Radiologi/pencitraan perawatan yang diberikan • _________________________
Pemantauan/follow-up �dak adekuat • Alat medis Kurangnya koordinasi/komunikasi dalam • _________________________
Keterlambatan memulai pengobatan • AMHP/BMHP perawatan pasien • _________________________
Diskriminasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat • Transfusi darah
Dokter ahli �dak dikonsultasikan
Obat �dak tersedia • Kamar operasi
Dokter konsulen �dak atau terlambat
Faktor lainnya: • ICU merespon konsultasi
• _________________________
• _________________________
Target Stakeholder
1. Tenaga Kesehatan
Kode intervensi 2. FKTP
Jangka Waktu
3. FKRTL
Rekomendasi 1. Advokasi/sosialisi 4. Dinas Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan) Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
2. Pembelajaran 5. Organisasi profesi 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 6. OPD lintas sektor
3. >12 bulan
kebijakan 7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya: ________
Tanggal pengkajian: _____ / ______ / ________
Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN IBU
Group 1: Pregnancy with abor�ve outcome Group 4: Pregnancy-related infec�on Group 7: Non-obstetric complica�ons
O00. Ectopic pregnancy O23. of genitourinary tract in pregnancy O10. Pre hypertension pregnancy, childbirth
O01. mole O41.1 of sac and membranes and the puerperium
O02. Other abnormal products of O75.3 O24. Diabetes mellitus in pregnancy
O03. Spontaneous O85. Puerperal sepsis O98. Maternal and diseases
O04. Medical O86. Other puerperal elsewhere but pregnancy, childbirth and the
O05. Other O91. of breast associated with childbirth puerperium
O06. O98.0 Tuberculosis pregnancy, childbirth and the
O07. Failed puerperium
Group 5: Other obstetric complica�ons
O21.1 Hyperemesis gravidarum with metabolic disturbance O98.1 Syphilis pregnancy, childbirth and the puerperium
O21.2 of pregnancy O98.2 Gonorrhoea childbirth and the
Group 2: Hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium
Catatan: Kode O10, pre-exis�ng hypertension termasuk dalam kelompok Group 7 O22. Venous in pregnancy puerperium
O24. Diabetes mellitus in pregnancy O98.3 Other with a predominantly sexual mode of
O11. Pre- hypertensive disorder with superimposed O26.6 Liver disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium transmission pregnancy, childbirth and the
proteinuria O71. Other obstetric trauma puerperium
O12. [pregnancy induced] oedema and proteinuria O73. Retained placenta and membranes, without haemorrhage O98.4 Viral pregnancy, childbirth and the
without hypertension O75.4 Other of obstetric surgery and procedures puerperium
O13. [pregnancy induced] hypertension without O87. Venous in the puerperium O98.5 Other viral diseases pregnancy, childbirth and the
proteinuria O88. Obstetric embolism puerperium
O14. [pregnancy induced] hypertension with O90. of the puerperium, not elsewhere O98.6 Protozoal diseases pregnancy, childbirth and the
proteinuria (X60 self harm puerperium
O15. Eclampsia X84) O98.7 Human [HIV] disease
O16. maternal hypertension pregnancy, childbirth andthe puerperium
Group 6: Unan�cipated complica�ons of management O98.8 Other maternal and diseases
Group 3: Obstetric Haemorrhage
O29. of anaesthesia during pregnancy pregnancy,childbirth and the
O20. Haemorrhage in early pregnancy
O74. during labour and delivery puerperium
O43. Placental disorders
O89. of anaesthesia during the puerperium O98.9 maternal or disease
O44. Placenta praevia
O45. Premature of placenta placentae] pregnancy,childbirth and the puerperium
Group 9: Coincidental cause O99.
O46. Antepartum haemorrhage, not elsewhere Other maternal diseases elsewhere but
O67. Y85, V01 V99 Kecelakaan lalu lintas pregnancy,childbirth and the puerperium
Labour and delivery complicated by intrapartum haemorrhage,
O24. External cause of accidental injury
not elsewhere
X85 Y04+, Y06 Assault
O71. Other obstetric trauma Group 8: Unknown/undetermined
Y09, Y87, Y05
O72. Postpartum haemorrhage O95. Obstetric death of cause
Y05 Rape
Kema�an ibu karena COVID19 Y10 Y34 Event of undetermined intent O24. Diabetes mellitus in pregnancy
U07.1 Y86 Other accidents
U07.2 T65
Lampiran 12. Formulir Ringkasan Pengkajian Kema�an Perinatal
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJIAN KEMATIAN PERINATAL
RAHASIA
Catatan: Sebab Kema�an Perinatal
1. Formulir ini merupakan ringkasan pengkajian untuk seluruh kasus kema�an ibu dan perinatal yang dibahas dalam
pertemuan pengkajian Kasus Penyebab kema�an Kondisi lain yang
2. Formulir ini dikumpulkan di sekretariat AMP-SR untuk didokumentasikan Kondisi utama ibu (A) Kondisi ibu lainnya (B)
utama (A) berkontribusi (B)
Jumlah lahir ma� sampai bulan ini: ________ Jumlah lahir ma� yang dikaji: ____________
Jumlah kema�an neonatal sampai bulan ini: _____ Jumlah kema�an neonatal yang dikaji: _______ Kasus 1
Kasus 2
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan informasi
yang tersedia untuk seluruh kasus kematian yang dikaji Kasus 3
Kasus 4
Kasus 5
Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus
Kema�an perinatal: Kasus 6
1. Lahir ma� antepartum
2. Lahir ma� intrapartum
3. Kema�an neonatus dini Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
4. Kema�an neonatus lanjut
Usia kehamilan saat janin meninggal atau Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus
neonatus dilahirkan
1. ≤ 28 minggu 4. 37—41 minggu Apakah kema�an ini dapat dicegah?
2. 29—31 minggu 5. ≥ 42 minggu
3. 32—36 minggu 1. Ya
Berat badan janin/neonatus saat lahir 2. Tidak
1. < 1.000 g 4. 2.500—3.999 g 3. Tidak dapat dinilai
2. 1.000—1.499 g 5. ≥ 4.000 g
3. 1.500—2.499 g
Tuliskan �ngkat perawatan sub-standar
Usia ibu saat janin/neonatus meninggal:
1. 10-14 tahun 5. 35-44 tahun
untuk se�ap kasus sesuai kriteria
2. 15-18 tahun 6. 45-50 tahun di bawah ini
3. 19-24 tahun 7. >50 tahun
4. 25-34 tahun
Status gravida ibu
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3 Peringkat Tingkat Perawatan Sub-op�mal / Sub-standar
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau lebih
Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-op�mal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar,
Cara persalinan: 0
1. Pervaginam normal
tetapi pasien tetap meninggal)
2. Forceps/vacuum ekstraksi
3. Per abdominam/Sec�o Caesarea Terdapat perawatan sub-op�mal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
1
4. Tidak diketahui terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kema�an tetap terjadi)
Lama perawatan di fasyankes terakhir:
1. ≤ 24 jam 2. 2-7 hari 3. ≥ 8 hari Terdapat perawatan sub-op�mal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan outcome
2
Kelengkapan data untuk pengkajian
1. Lengkap 3. Tidak dapat dinilai
2. Tidak lengkap 3 (bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kema�an)
Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah
Kasus Kasus Kasus Kasus
Diagnosis penyakit utama �dak tepat Kekuarangan/hambatan ketersediaan Hambatan budaya atau agama
fasilitas: Faktor lainnya:
• Laboratorium • _________________________
Tatalaksana penyakit utama Tidak mengiku� anjuran pengobatan/
�dak adekuat • Radiologi/pencitraan perawatan yang diberikan • _________________________
Pemantauan/follow-up �dak adekuat • Alat medis Kurangnya koordinasi/komunikasi dalam • _________________________
Keterlambatan memulai pengobatan • AMHP/BMHP perawatan pasien • _________________________
Diskriminasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat • Transfusi darah
Dokter ahli �dak dikonsultasikan
Obat �dak tersedia • Kamar operasi
Dokter konsulen �dak atau terlambat
Faktor lainnya: • ICU merespon konsultasi
• _________________________
• _________________________
Target Stakeholder
1. Tenaga Kesehatan
Kode intervensi 2. FKTP
Jangka Waktu
3. FKRTL
Rekomendasi 1. Advokasi/sosialisi 4. Dinas Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan) Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
2. Pembelajaran 5. Organisasi profesi 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 6. OPD lintas sektor
3. >12 bulan
kebijakan 7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya: ________
Tanggal pengkajian: _____ / ______ / ________
Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN PERINATAL
LAHIR MATI ANTEPARTUM KEMATIAN NEONATUS KONDISI ATAU PENYAKIT MATERNAL TERKAIT
Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 Kelompok Penyakit/kondisi Kode
A1 Malformasi, deformasi dan Q00—Q99 N1 Malformasi, deformasi dan abnormalitas Q00–Q99 M1: 1. Plasenta previa P02
2.
abnormalitas kromosom kongenital kromosom kongenital of placenta, haemorrhage
A2 Infeksi P35, P37, P39, A50 N2 Disorders related to fetal growth P05, P08 cord and 3.
A3 Intepartum hypoxia P20 N3 Trauma lahir P10—P15 membranes 4. Fetal placental transfusion syndromes
5. Prolaps cord, other compression of umbilical cord
A4 P50, P52, P55, N4 Komplikasi kejadian intrapartum P20, P21 6.
P56, P60, P61, N5 Convulsion and disorders of cerebral status P90, P91 7.
N6 Infeksi P23, P35—P39 M2: Maternal 1. Incompetent cervix P01
kelainan hemorrhagic dan hematologis P70, P75, P77, 2. Preterm rupture of membranes
janin dan neonatus selama periode P83, P96.4, Misc N7 Respiratory and cardiovascular disorders P22, P24—P29
of pregnancy 3. Oligohydramnios/polyhydramnios
N8 Kondisi neonatus lainnya (termasuk kode P50—P61, 4. Kehamilan ektopik
antepartum)
P70—P78, 5.
A5 Disorders related to fetal growth P05, P08 6.
kelainan hemorrhagic dan hematologis, P80—P83,
A6 Antepartum P95 7.
transitory endocrine and metabolic P92—P94
cause 8. Komplikasi kehamilan lainnya
M3: 1. P03
neonatus, berbagai kondisi yang Komplikasi 2.
LAHIR MATI INTRAPARTUM melibatkan integumentum dan pengaturan persalinan
suhu tubuh janin dan neonatus, serta lainnya 3.
Kelompok Penyakit/kondisi Kode ICD10 4. Caesarean delivery
kondisi
I1 Malformasi, deformasi dan Q00–Q90 5. Precipitate delivery
periode neonatal 6. Preterm labour and delivery
abnormalitas kromosom kongenital N9 Bayi berat lahir rendah dan prematuritas P07 7.
N10 Lainnya (miscellaneous) *P96.4
I2 Trauma lahir P10-P15 M4: 1. Pre-eclampsia, eclampsia P00,
N11 P96
Maternal 2. P04
I3 Kejadian intrapartum akut P20. medical and 3. Other hypertensive disorders
I4 Infeksi P35, P37, P39, A50 surgical 4. Renal and urinary tract diseases
I5 P50, P52, U07.1 5.
6. Circulatory and respiratory disease
P55, P56, U07.2 7.
hemorhagic dan hematologis janin dan P60, P61, 8. Trauma
9. Prosedur bedah
neonatus selama periode intrapartum) P70, P96, 10. Prosedur medis lainnya
Misc 11.
I6 Disorders related to fetal growth P05, P07, P08 12. Maternal anaesthesia and analgesia
13.
I7 Intrapartum death of P95. 14.
cause 15.
16. Environmental chemical substances
17.
M5: No Tidak ada kondisi maternal terkait yang ditemukan (ibu
maternal sehat)
Lampiran 13. Contoh Surat Keputusan Kepala Daerah Tentang Pembentukan Komite AMP-SR
KEPUTUSAN GUBERNUR (NAMA PROVINSI)

NOMOR XX TAHUN XX
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AUDIT MATERNAL PERINATAL SURVEILANS RESPONS
DI PROVINSI XX
GUBERNUR PROVINSI XX
Menimbang: a. bahwa Angka Kema�an Ibu (AKI) dan Angka Kema�an Bayi (AKB) menjadi prioritas RPJMD, indikator derajat
kesehatan dan keberhasilan penyelenggaraan pembangunan kesehatan, karena menentukan kualitas
sumber daya manusia di Provinsi xx di masa mendatang;
b. bahwa dalam rangka percepatan penurunan AKI dan AKB Provinsi xx maka pelaksanaan Audit Maternal
Perinatal Surveilans Respons (AMP-SR) perlu diop�malkan;
c. bahwa berdasarkan per�mbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b maka perlu dibentuk
Tim AMP-SR Tingkat Provinsi xx dan ditetapkan melalui Keputusan Gubernur xx;
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 114);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan dan Catatan Sipil (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5475);
3. Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2019 tentang Strategi Nasional Percepatan Administrasi
Kependudukan untuk Pengembangan Sta�s�k Haya� (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 177);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 825);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1185);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Kesehatan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi dan Pelayanan
Kesehatan Seksual (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 853);
7. Peraturan xx
8. Peraturan Daerah xx. Dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan:
KESATU: Membentuk Tim AMP-SR Provinsi xx, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian �dak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA: Tim AMP-SR sebagaimana dimaksud Diktum KESATU keputusan ini mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:
a. Mendampingi kabupaten/kota dalam pelaksanaan AMP-SR agar sesuai Pedoman Audit Maternal dan
Perinatal dari Kementerian Kesehatan dan dimungkinkan inovasi tanpa mengurangi esensi;
b. Melakukan koordinasi dengan Tim AMP-SR Kabupaten/Kota dan memfasilitasi/mendampingi pelaksanaan
pengkajian kasus kema�an beserta �ndak lanjutnya;
c. Melakukan pemantauan progress implementasi respons dan evaluasi pelaksanaan AMP-SR Kabupaten/
Kota
d. Melakukan kajian kasus kema�an atau kasus hampir meninggal tapi tertolong (near missed cases) lintas
batas, serta diseminasi hasil kajian tersebut kepada pemangku kepen�ngan terkait;
e. Melaporkan hasil pendampingan, koordinasi, pemantauan dan evaluasi pelaksanaan AMP-SR
Kabupaten/Kota kepada Ketua AMP-SR Provinsi, untuk mendapatkan arahan dan �ndak lanjut;
f. Pemanfaatan hasil-hasil kajian kasus yang sudah dianonimisasi, untuk keperluan pembelajaran, pelaporan,
rekomendasi dan advokasi.
KETIGA: Dalam melaksanakan tugasnya Penanggung jawab Tim AMP-SR bertanggungjawab kepada Gubernur xx.
KEEMPAT: Biaya yang di�mbulkan dari pelaksanaan tugas sebagaimana yang dimaksud pada Diktum KESATU dan Diktum
KEDUA dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APPBD) Kabupaten/Kota pelaksana,
APBD Provinsi xx serta sumber dana lain yang �dak mengikat sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Ditetapkan di xx
Pada tanggal xx
Gubernur xx,
(nama pejabat yang bertandatangan)

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan;
2. Ketua DPRD Provinsi xx;
3. Kepala Bappeda Provinsi xx;
4. Arsip.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN GUBERNUR XX
NOMOR XX
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AUDIT MATERNAL

PERINATAL SURVEILANS RESPONS
SUSUNAN TIM AUDIT MATERNAL PERINATAL SURVEILANS RESPONS (AMP-SR)

TINGKAT PROVINSI
1. Ketua : Gubernur
2. Wakil Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
3. Sekretariat
Koordinator sekretariat : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Anggota sekretariat : - Penanggungjawab program Kesehatan ibu dan anak
- Penanggungjawab program pelayanan Kesehatan
- Lintas program terkait lainnya di Dinaas Kesehatan Provinsi
4. Tim Pengkaji : - Dokter Spesialis Obstetri dan Kandungan

- Dokter Spesialis Anak
- Pakar kesehatan ibu dan anak lainnya sesuai konteks yang memiliki
kompetensi untuk mengkaji kasus kema�an
Gubernur xx,
(nama pejabat yang bertandatangan)

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN GUBERNUR XX
NOMOR XX
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AUDIT MATERNAL

PERINATAL SURVEILANS RESPONS
URAIAN TUGAS
1. Ketua
a. Membentuk Komite AMP-SR
b. Menyediakan penganggaran pelaksanaan AMP-SR
c. Memberikan arahan kebijakan dalam pelaksanaan AMP-SR
d. Memberikan arahan terkait penguatan implementasi rekomendasi kepada lintas program dan lintas sektor
e. Menerbitkan kebijakan terkait AMP-SR
f. Melakukan supervisi sebagai penanggungjawab AMP-SR
g. Menjaga kerahasiaan
2. Wakil Ketua
a. Mengkomunikasikan kebutuhan dana pelaksanaan AMP-SR �ngkat Provinsi
b. Memberikan arahan kebijakan kepada Sekretariat dalam pelaksanaan AMP-SR
c. Memas�kan terlaksananya �ndak lanjut rekomendasi-rekomendasi yan dihasilkan
d. Mengkomunikasikan kepada pihak terkait rekomendasi serta memfasilitasi dilaksanakannya rekomendasi yang
dihasilkan dan perumusan pembelajaran
e. Melakukan supervisi kepada Sekretariat AMP-SR
f. Menjaga kerahasiaan
3. Sekretariat
a. Mengumpulkan dan merekapitulasi da�ar kema�an yang dikirim RS dan FKTP
b. Mempersiapkan data untuk pertemuan pengkajian kasus
c. Memfasilitasi pertemuan pengkajian kasus
d. Melakukan reviu dan finalisasi rencana intervensi perbaikan
e. Melakukan diseminasi pembelajaran dan intervensi perbaikan ke pihak terkait
f. Menjadi notulen dan membuat laporan pertemuan
g. Melakukan pengarsipan dan pendokumentasian penyelenggaraan AMP-SR
h. Melakukan pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan AMP-SR di Provinsi dan Kab/Kota
i. Menjaga kerahasiaan
4. Tim Pengkaji
a. Pengkaji Internal mempunyai tugas :
• Melakukan kajian kasus kema�an atau kasus yang hamper meninggal tapi tertolong (near missed cases)
• Merumuskan rekomendasi hasil pengkajian
• Mengembangkan pedoman prak�k bagi komunitas pelayanan di wilayahnya (bila memungkinkan)
• Menjaga kerahasiaan
b. Pengkaji Eksternal mempunyai tugas :
• Memberikan masukan kepada pengkaji internal tentang kasus yang dikaji
• Menyediakan informasi tentang buk�-buk� ilmiah (evidence-based prac�se)
• Sebagai mitra dalam melaksanakan monitoring pelayanan public
• Menjaga kerahasiaan
Lampiran 14. Da�ar Kode Provinsi dan Kabupaten/Kota
KODE PROVINSI
KODE NAMA PROVINSI KODE NAMA PROVINSI
11 ACEH 52 NUSA TENGGARA BARAT
12 SUMATERA UTARA 53 NUSA TENGGARA TIMUR
13 SUMATERA BARAT 61 KALIMANTAN BARAT
14 RIAU 62 KALIMANTAN TENGAH
15 JAMBI 63 KALIMANTAN SELATAN
16 SUMATERA SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR
17 BENGKULU 65 KALIMANTAN UTARA
18 LAMPUNG 71 SULAWESI UTARA
19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 72 SULAWESI TENGAH
21 KEPULAUAN RIAU 73 SULAWESI SELATAN
31 DKI JAKARTA 74 SULAWESI TENGGARA
32 JAWA BARAT 75 GORONTALO
33 JAWA TENGAH 76 SULAWESI BARAT
34 DI YOGYAKARTA 81 MALUKU
35 JAWA TIMUR 82 MALUKU UTARA
36 BANTEN 91 PAPUA
51 BALI 92 PAPUA BARAT
KODE KABUPATEN/KOTA
PROVINSI ACEH PROVINSI SUMATERA UTARA PROVINSI RIAU
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
1101 ACEH SELATAN 1218 SERDANG BEDAGAI 1401 KAMPAR
1102 ACEH TENGGARA 1219 BATU BARA 1402 INDRAGIRI HULU
1103 ACEH TIMUR 1220 PADANG LAWAS UTARA 1403 BENGKALIS
1104 ACEH TENGAH 1221 PADANG LAWAS 1404 INDRAGIRI HILIR
1105 ACEH BARAT 1222 LABUHAN BATU SELATAN 1405 PELALAWAN
1106 ACEH BESAR 1223 LABUHAN BATU UTARA 1406 ROKAN HULU
1107 PIDIE 1224 NIAS UTARA 1407 ROKAN HILIR
1108 ACEH UTARA 1225 NIAS BARAT 1408 SIAK
1109 SIMEULUE 1271 KOTA MEDAN 1409 KUANTAN SINGINGI
1110 ACEH SINGKIL 1272 KOTA PEMATANG SIANTAR 1410 KEPULAUAN MERANTI
1111 BIREUEN 1273 KOTA SIBOLGA 1471 KOTA PEKANBARU
1112 ACEH BARAT DAYA 1274 KOTA TANJUNG BALAI 1472 KOTA DUMAI
1113 GAYO LUES 1275 KOTA BINJAI
1114 ACEH JAYA 1276 KOTA TEBING TINGGI PROVINSI JAMBI
1115 NAGAN RAYA 1277 KOTA PADANG SIDEMPUAN KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
1116 ACEH TAMIANG 1278 KOTA GUNUNGSITOLI 1501 KERINCI
1117 BENER MERIAH 1502 MERANGIN
1118 PIDIE JAYA PROVINSI SUMATERA BARAT 1503 SAROLANGUN
1171 KOTA BANDA ACEH KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 1504 BATANG HARI
1172 KOTA SABANG 1505 MUARO JAMBI
1301 PESISIR SELATAN
1173 KOTA LHOKSUMAWE 1506 TANJUNG JABUNG BARAT
1302 SOLOK
1174 KOTA LANGSA 1507 TANJUNG JABUNG TIMUR
1303 SIJUNJUNG
1175 KOTA SUBULUSSALAM 1508 BUNGO
1304 TANAH DATAR
1305 PADANG PARIAMAN 1509 TEBO
PROVINSI SUMATERA UTARA 1306 AGAM 1571 KOTA JAMBI
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 1307 LIMA PULUH KOTA 1572 KOTA SUNGAI PENUH
1201 TAPANULI TENGAH 1308 PASAMAN
1202 TAPANULI UTARA 1309 KEPULAUAN MENTAWAI PROVINSI SUMATERA SELATAN
1203 TAPANULI SELATAN 1310 DHARMAS RAYA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
1204 NIAS 1311 SOLOK SELATAN 1601 OGAN KOMERING ULU
1205 LANGKAT 1312 PASAMAN BARAT 1602 OGAN KOMERING ILIR
1206 KARO 1371 KOTA PADANG 1603 MUARA ENIM
1207 DELI SERDANG 1372 KOTA SOLOK 1604 LAHAT
1208 SIMALUNGUN 1373 KOTA SAWAH LUNTO 1605 MUSI RAWAS
1209 ASAHAN 1374 KOTA PADANG PANJANG 1606 MUSI BANYUASIN
1210 LABUHAN BATU 1375 KOTA BUKIT TINGGI 1607 BANYUASIN
1211 DAIRI 1376 KOTA PAYAKUMBUH 1608 OGAN KOMERING ULU TIMUR
1212 TOBA SAMOSIR 1377 KOTA PARIAMAN 1609 OGAN KOMERING ULU SELATAN
1213 MANDAILING NATAL 1610 OGAN ILIR
1214 NIAS SELATAN 1611 EMPAT LAWANG
1215 PAKPAK BHARAT 1612 PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
1216 HUMBANG HASUNDUTAN 1613 MUSI RAWAS UTARA
1217 SAMOSIR 1671 KOTA PALEMBANG
1672 KOTA PAGAR ALAM
1673 KOTA LUBUK LINGGAU
1674 KOTA PRABUMULIH
PROVINSI BENGKULU PROVINSI JAWA BARAT PROVINSI JAWA TIMUR
1701 BENGKULU SELATAN 3209 CIREBON 3501 PACITAN
1702 REJANG LEBONG 3210 MAJALENGKA 3502 PONOROGO
1703 BENGKULU UTARA 3211 SUMEDANG 3503 TRENGGALEK
1704 KAUR 3212 INDRAMAYU 3504 TULUNGAGUNG
1705 SELUMA 3213 SUBANG 3505 BLITAR
1706 MUKO-MUKO 3214 PURWAKARTA 3506 KEDIRI
1707 LEBONG 3215 KARAWANG 3507 MALANG
1708 KEPAHIANG 3216 BEKASI 3508 LUMAJANG
1709 BENGKULU TENGAH 3217 BANDUNG BARAT 3509 JEMBER
1771 KOTA BENGKULU 3218 PANGANDARAN 3510 BANYUWANGI
3271 KOTA BOGOR 3511 BONDOWOSO
PROVINSI LAMPUNG 3272 KOTA SUKABUMI 3512 SITUBONDO
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 3273 KOTA BANDUNG 3513 PROBOLINGGO
3274 KOTA CIREBON 3514 PASURUAN
1801 LAMPUNG SELATAN
3275 KOTA BEKASI 3515 SIDOARJO
1802 LAMPUNG TENGAH
3276 KOTA DEPOK 3516 MOJOKERTO
1803 LAMPUNG UTARA
3277 KOTA CIMAHI 3517 JOMBANG
1804 LAMPUNG BARAT
3278 KOTA TASIKMALAYA 3518 NGANJUK
1805 TULANG BAWANG
3279 KOTA BANJAR 3519 MADIUN
1806 TANGGAMUS
3520 MAGETAN
1807 LAMPUNG TIMUR
PROVINSI JAWA TENGAH 3521 NGAWI
1808 WAY KANAN
3522 BOJONEGORO
1809 PESAWARAN KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
3523 TUBAN
1810 PRINGSEWU 3301 CILACAP 3524 LAMONGAN
1811 MESUJI 3302 BANYUMAS 3525 GRESIK
1812 TULANG BAWANG BARAT 3303 PURBALINGGA 3526 BANGKALAN
1813 PESISIR BARAT 3304 BANJARNEGARA 3527 SAMPANG
1871 KOTA BANDAR LAMPUNG 3305 KEBUMEN 3528 PAMEKASAN
1872 KOTA METRO 3306 PURWOREJO 3529 SUMENEP
3307 WONOSOBO 3571 KOTA KEDIRI
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 3308 MAGELANG 3572 KOTA BLITAR
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 3309 BOYOLALI 3573 KOTA MALANG
1901 BANGKA 3310 KLATEN 3574 KOTA PROBOLINGGO
1902 BELITUNG 3311 SUKOHARJO 3575 KOTA PASURUAN
1903 BANGKA SELATAN 3312 WONOGIRI 3576 KOTA MOJOKERTO
1904 BANGKA TENGAH 3313 KARANGANYAR 3577 KOTA MADIUN
1905 BANGKA BARAT 3314 SRAGEN 3578 KOTA SURABAYA
1906 BELITUNG TIMUR 3315 GROBOGAN 3579 KOTA BATU
1971 KOTA PANGKAL PINANG 3316 BLORA
3317 REMBANG
3318 PATI PROVINSI BANTEN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
3319 KUDUS KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
3320 JEPARA 3601 PANDEGLANG
2101 BINTAN
3321 DEMAK 3602 LEBAK
2102 KARIMUN
3322 SEMARANG 3603 TANGERANG
2103 NATUNA
3323 TEMANGGUNG 3604 SERANG
2104 LINGGA
3324 KENDAL 3671 KOTA TANGERANG
2105 KEP. ANAMBAS
3325 BATANG 3672 KOTA CILEGON
2171 KOTA BATAM
3326 PEKALONGAN 3673 KOTA SERANG
2172 KOTA TANJUNG PINANG
3327 PEMALANG 3674 KOTA TANGERANG SELATAN
3328 TEGAL
PROVINSI DKI JAKARTA 3329 BREBES PROVINSI BALI
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 3371 KOTA MAGELANG KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
3101 KEPULAUAN SERIBU 3372 KOTA SURAKARTA
5101 JEMBRANA
3171 JAKARTA PUSAT 3373 KOTA SALATIGA
5102 TABANAN
3172 JAKARTA UTARA 3374 KOTA SEMARANG
5103 BADUNG
3173 JAKARTA BARAT 3375 KOTA PEKALONGAN
5104 GIANYAR
3174 JAKARTA SELATAN 3376 KOTA TEGAL
5105 KLUNGKUNG
3175 JAKARTA TIMUR
5106 BANGLI
PROVINSI DI YOGYAKARTA 5107 KARANG ASEM
PROVINSI JAWA BARAT KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 5108 BULELENG
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 5171 KOTA DENPASAR
3401 KULON PROGO
3201 BOGOR 3402 BANTUL
3202 SUKABUMI 3403 GUNUNG KIDUL
3203 CIANJUR 3404 SLEMAN
3204 BANDUNG 3471 KOTA YOGYAKARTA
3205 GARUT
3206 TASIKMALAYA
3207 CIAMIS
3208 KUNINGAN
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT ROVINSI KALIMANTAN SELATAN PROVINSI SULAWESI SELATAN
5201 LOMBOK BARAT 6301 TANAH LAUT 7301 SELAYAR
5202 LOMBOK TENGAH 6302 KOTA BARU 7302 BULUKUMBA
5203 LOMBOK TIMUR 6303 BANJAR 7303 BANTAENG
5204 SUMBAWA 6304 BARITO KUALA 7304 JENEPONTO
5205 DOMPU 6305 TAPIN 7305 TAKALAR
5206 BIMA 6306 HULU SUNGAI SELATAN 7306 GOWA
5207 SUMBAWA BARAT 6307 HULU SUNGAI TENGAH 7307 SINJAI
5208 LOMBOK UTARA 6308 HULU SUNGAI UTARA 7308 BONE
5271 KOTA MATARAM 6309 TABALONG 7309 MAROS
5272 KOTA BIMA 6310 TANAH BUMBU 7310 PANGKAJENE KEPULAUAN
6311 BALANGAN 7311 BARRU
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR 6371 KOTA BANJARMASIN 7312 SOPPENG
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 6372 KOTA BANJAR BARU 7313 WAJO
5301 KUPANG 7314 SIDENRENG RAPPANG
5302 TIMOR TENGAH SELATAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR 7315 PINRANG
5303 TIMOR TENGAH UTARA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 7316 ENREKANG
5304 BELU 7317 LUWU
6401 PASER
5305 ALOR 7318 TANA TORAJA
6402 KUTAI KARTANEGARA
5306 FLORES TIMUR 7322 LUWU UTARA
6403 BERAU
5307 SIKKA 7324 LUWU TIMUR
6407 KUTAI BARAT
5308 ENDE 7326 TORAJA UTARA
6408 KUTAI TIMUR
5309 NGADA 7371 KOTA MAKASSAR
6409 PENAJAM PASER UTARA
5310 MANGGARAI 7372 KOTA PARE-PARE
6411 MAHAKAM HULU
5311 SUMBA TIMUR 7373 KOTA PALOPO
6471 KOTA BALIKPAPAN
5312 SUMBA BARAT 6472 KOTA SAMARINDA
5313 LEMBATA 6474 KOTA BONTANG PROVINSI SULAWESI TENGGARA
5314 ROTE NDAO KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
5315 MANGGARAI BARAT 7401 KOLAKA
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
5316 NAGEKEO 7402 KONAWE
5317 SUMBA TENGAH KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
7403 MUNA
5318 SUMBA BARAT DAYA 6501 BULUNGAN
7404 BUTON
5319 MANGGARAI TIMUR 6502 MALINAU
7405 KONAWE SELATAN
5320 SABU RAIJUA 6503 NUNUKAN
7406 BOMBANA
5321 MALAKA 6504 TANA TIDUNG
7407 WAKATOBI
5371 KOTA KUPANG 6571 KOTA TARAKAN
7408 KOLAKA UTARA
7409 KONAWE UTARA
PROVINSI KALIMANTAN BARAT PROVINSI SULAWESI UTARA 7410 BUTON UTARA
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA 7411 KOLAKA TIMUR
6101 SAMBAS 7101 BOLAANG MONGONDOW 7412 KONAWE KEPULAUAN
6102 MEMPAWAH 7102 MINAHASA 7413 MUNA BARAT
6103 SANGGAU 7103 KEPULAUAN SANGIHE 7414 BUTON TENGAH
6104 KETAPANG 7104 KEPULAUAN TALAUD 7415 BUTON SELATAN
6105 SINTANG 7105 MINAHASA SELATAN 7471 KOTA KENDARI
6106 KAPUAS HULU 7106 MINAHASA UTARA 7472 KOTA BAU-BAU
6107 BENGKAYANG 7107 MINAHASA TENGGARA
6108 LANDAK 7108 BOLAANG MONGONDOW UTARA
PROVINSI GORONTALO
6109 SEKADAU 7109 SIAU TAGULANDANG BIARO
6110 MELAWI 7110 BOLAANG MONGONDOW SELATAN
6111 KAYONG UTARA 7111 BOLAANG MONGONDOW TIMUR 7501 GORONTALO
6112 KUBU RAYA 7171 KOTA MANADO 7502 BOALEMO
6171 KOTA PONTIANAK 7172 KOTA BITUNG 7503 BONE BOLANGO
6172 KOTA SINGKAWANG 7173 KOTA TOMOHON 7504 POHUWATO
7174 KOTA KOTAMOBAGU 7505 GORONTALO UTARA
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 7571 KOTA GORONTALO
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA PROVINSI SULAWESI TENGAH
6201 KOTAWARINGIN BARAT KODE NAMA KABUPATEN/KOTA PROVINSI SULAWESI BARAT
6202 KOTAWARINGIN TIMUR 7201 BANGGAI KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
6203 KAPUAS 7202 POSO 7601 PASANGKAYU
6204 BARITO SELATAN 7203 DONGGALA 7602 MAMUJU
6205 BARITO UTARA 7204 TOLI-TOLI 7603 MAMASA
6206 KATINGAN 7205 BUOL 7604 POLEWALI MANDAR
6207 SERUYAN 7206 MOROWALI 7605 MAJENE
6208 SUKAMARA 7207 BANGGAI KEPULAUAN 7606 MAMUJU TENGAH
6209 LAMANDAU 7208 PARIGI MOUTONG
6210 GUNUNG MAS 7209 TOJO UNA-UNA
6211 PULANG PISAU 7210 SIGI
6212 MURUNG RAYA 7211 BANGGAI LAUT
6213 BARITO TIMUR 7212 MOROWALI UTARA
6271 KOTA PALANGKA RAYA 7271 KOTA PALU
PROVINSI MALUKU PROVINSI PAPUA BARAT
KODE NAMA KABUPATEN/KOTA KODE NAMA KABUPATEN/KOTA
8101 MALUKU TENGAH 9201 SORONG
8102 MALUKU TENGGARA 9202 MANOKWARI
8103 MALUKU TENGGARA BARAT 9203 FAK-FAK
8104 BURU 9204 SORONG SELATAN
8105 SERAM BAGIAN TIMUR 9205 RAJA AMPAT
8106 SERAM BAGIAN BARAT 9206 TELUK BINTUNI
8107 KEPULAUAN ARU 9207 TELUK WONDAMA
8108 MALUKU BARAT DAYA 9208 KAIMANA
8109 BURU SELATAN 9209 TAMBRAUW
8171 KOTA AMBON 9210 MAYBRAT
8172 KOTA TUAL 9211 MANOKWARI SELATAN
9212 PEGUNUNGAN ARFAK
PROVINSI MALUKU UTARA 9271 KOTA SORONG
8201 HALMAHERA BARAT
8202 HALMAHERA TENGAH
8203 HALMAHERA UTARA
8204 HALMAHERA SELATAN
8205 KEPULAUAN SULA
8206 HALMAHERA TIMUR
8207 PULAU MOROTAI
8208 PULAU TALIABU
8271 KOTA TERNATE
8272 KOTA TIDORE KEPULAUAN
PROVINSI PAPUA
9101 MERAUKE
9102 JAYAWIJAYA
9103 JAYAPURA
9104 NABIRE
9105 KEP. YAPEN
9106 BIAK NUMFOR
9107 PUNCAK JAYA
9108 PANIAI
9109 MIMIKA
9110 SARMI
9111 KEEROM
9112 PEGUNUNGAN BINTANG
9113 YAHUKIMO
9114 TOLIKARA
9115 WAROPEN
9116 BOVEN DIGOEL
9117 MAPPI
9118 ASMAT
9119 SUPIORI
9120 MAMBERAMO RAYA
9121 MAMBERAMO TENGAH
9122 YALIMO
9123 LANNY JAYA
9124 NDUGA
9125 PUNCAK
9126 DOGIYAI
9127 INTAN JAYA
9128 DEIYAI
9171 KOTA JAYAPURA
9116 BOVEN DIGOEL
Lampiran 15. Kode E�k Pertemuan Pengkajian Kema�an
KODE ETIK PERTEMUAN PENGKAJIAN KEMATIAN

(Dibacakan/ disampaikan oleh ketua sebelum memulai kegiatan pertemuan pengkajian)
Untuk menghorma� ibu dan bayi yang dirawat dan telah meninggal dunia, kami semua yang bertanda tangan di bawah ini, setuju
untuk mengadakan pertemuan pengkajian untuk membahas kema�an ibu dan bayi tersebut. Kami menger� tujuan pertemuan
pengkajian ini adalah sebagai proses pembelajaran untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi dan mencegah
kema�an yang sama di masa mendatang. Kami semua menyadari bahwa hasil pengkajian ini �dak akan menjadi dasar untuk
memberikan hukuman kepada pihak-pihak tertentu dan menyatakan setuju terhadap beberapa ketentuan di bawah ini:
1. Berpar�sipasi secara ak�f dalam diskusi

2. Menghorma� ide dan pendapat orang lain
3. Menerima adanya perbedaan pendapat dan �dak mengucapkan kata-kata kasar atau menghakimi
4. Tidak menyebutkan nama pasien, nama tenaga kesehatan, ataupun iden�tas tertentu yang dapat membuat iden�tas
pasien dan tenaga kesehatan terungkap
5. Menjaga kerahasiaan hasil diskusi dan �dak menyebarkan pembahasan ke pihak lain yang �dak berhubungan dengan
kegiatan pengkajian kema�an ibu dan bayi
6. Setuju untuk �dak menyembunyikan informasi pen�ng atau menyampaikan informasi yang salah yang dapat
mempengaruhi hasil pengkajian
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Lampiran 16. Cara Melakukan Anonimisasi dan Pemberian Kode Unik
ANONIMISASI DAN KODE UNIK
Anonimisasi
Dilakukan dengan memberikan alfabet urut tampilan untuk menggan�kan seluruh iden�tas (pasien, pemberi layanan kesehatan,
serta ins�tusi kesehatan yang terkait). Diharapkan dapat menghilangkan �ndakan mempermalukan, menyudutkan, menyalahkan
dan menghakimi individu/ ins�tusi kesehatan tertentu.
Contoh:
Menurut keterangan Suami (Tn. A)
• Tanggal 20/06/2020, sekitar jam 08:00.
Ketuban pecah spontan, bayi lahir normal letak kepala.

Ibu melakukan persalinan sendiri di rumah tanpa pertolongan orang lain, karena ibu adalah kader kesehatan.
• Tanggal 20/06/2020, sekitar jam 10:00.
Karena plasenta belum lahir dan mulai terjadi perdarahan maka suami dan keluarga menghubungi Bidan B, tapi sinyal �dak ada
(menurut keterangan bidan B pada saat itu sedang beribadah). Pada saat yang sama kendaraan dinas / ambulans RS C melintas
di depan rumah, keluarga berusaha meminta pertolongan pada sopirnya, tetapi sopir D menolak memberi pertolongan karena
sedang dalam perjalanan mengantar pasien gawat yang lain ke RS E, dengan jarak sekitar 60 Km dari rumah Ibu (sekitar 30 menit
perjalanan lagi).
Kode Unik
Kode unik digunakan untuk mengenali kasus sebagai persiapan Lokakarya Pengkaji AMP Dinkes Kabupaten/Kota, dibuat
berdasarkan urutan kasus di Dinkes Kabupaten/Kota tempat meninggal.
Terdiri dari 11 digit dengan format aa bbbb cccc d
Digit Peruntukan Contoh Ditulis
a Tahun kema�an 2019 19
Kode Propinsi & Kabupaten/Kota sesuai Prop. Kepri= 21

b 2101
Dukcapil Kemdagri Kab. Bintan= 01
c Nomor kasus Kasus ke 1 0001
Tidak sengketa =
d Sengketa (kosong)
Sengketa = S
Kode unik yang ditulis 19 2101 0001

Lampiran 17. Formulir Pemantauan Pelaksanaan Respon
FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN RESPON

Catatan:
Formulir ini digunakan untuk memantau pelaksanaan respon pada se�ap �ngkatan. Jika digunakan pada �ngkat kabupaten/kota, nama fasyankes �dak perlu diisi. Demikian pula halnya jika digunakan untuk pemantau-
an di �ngkat provinsi, maka nama kabupaten/kota �dak perlu diisi.
Fasyankes : __________________________________
Kabupaten/Kota : __________________________________
Provinsi : __________________________________
Rekomendasi Target Status pelaksanaan

pengkajian Respon – Kegiatan Penanggung Sumber waktu 1. Terlaksana penuh
No Tahun Bulan Keterangan
/analisis data perbaikan aktual jawab pembiayaan penyelesaian 2. Terlaksana sebagian
agregat 3. Belum dilaksanakan

Lampiran Pedoman AMPSR - Cetak 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pedoman AMPSR - Cetak 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

Lampiran 1. Formulir MAMA-IN

Alamat domisili Dugaan Meninggal Meninggal

FORMULIR INI DIISI OLEH

1. IDENTITAS IBU MENINGGAL

1.3 NIK: ....................................... 1.4 Usia ibu: ................ tahun

a. Hamil/terlambat haid c. Nifas/pasca keguguran

1.8 Dugaan sebab a. Kehamilan dengan keluaran abortus

1.9 Alamat domisili ibu: 1.10 Alamat ibu berdasarkan KTP:

2. TEMPAT TERJADINYA KEMATIAN MATERNAL

2.1 Provinsi ....................................... 2.2 Kecamatan .......................................

2.3 Kabupaten/Kota ....................................... 2.4 Desa/Kelurahan .......................................

2.5 Tempat meninggal (pilih salah satu) Rumah sendiri/keluarga/dukun [ ]

2.6 Tuliskan nama fasilitas kesehatan …………………………………………………………………………………………

FORMULIR INI DIISI OLEH

Kema�an neonatus [ ] 1.7 Usia kehamilan saat meninggal: [................ Minggu]

1.2 Nama neonatus: ....................................... 1.8 Nama ibu: .......................................

1.11 Dugaan sebab kema�an:

1.12 Alamat domisili ibu: 1.13 Alamat ibu berdasarkan KTP:

2. TEMPAT TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL

2.1 Provinsi ....................................... 2.2 Kecamatan .......................................

2.3 Kabupaten/Kota ....................................... 2.4 Desa/Kelurahan .......................................

2.5 Tempat meninggal (pilih salah satu) Rumah sendiri/keluarga/dukun [ ]

2.6 Tuliskan nama fasilitas kesehatan …………………………………………………………………………………………

FORMULIR INI DIISI OLEH

BULAN: ________________ TAHUN: ___________ KABUPATEN/KOTA : ____________________________________

[Antepartum] [Dini: 1-7]

* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama

TANGGAL TANDA TANGAN

B. IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL DAN SUAMI

TEMPAT/ORANG PERTAMA TEMPAT/ORANG KEDUA TEMPAT/ORANG KETIGA

2.18. Alasan dirujuk atau �dak dirujuk

2.19. Informasi singkat perawatan

3. RIWAYAT ASUHAN ANTENATAL, PERSALINAN DAN NIFAS

A. INFORMASI ASUHAN ANTENATAL DAN KONDISI SAAT HAMIL

3.3. Usia < 20 tahun [Y] [T] [TD] [............. minggu]

3.4. Usia > 35 tahun [Y] [T] [TD] [............. minggu]

3.8. Hb < 11 g/dl [Y] [T] [TD] [............. minggu]

3.11. Kehamilan ganda [Y] [T] [TD] [............. minggu]

3.12. Perkiraan janin besar [Y] [T] [TD] [............. minggu]

B. PERSALINAN DAN NIFAS

Jenis Penyulit/Komplikasi Pada Kehamilan/Persalinan/Nifas

3.20 Perdarahan pada masa kehamilan [Y] [T] [TD]

3.21 Perdarahan saat persalinan [Y] [T] [TD]

3.22 Perdarahan banyak setelah melahirkan [Y] [T] [TD]

3.23 Hipertensi dalam kehamilan [Y] [T] [TD]

3.24 Ketuban pecah dini [Y] [T] [TD]

3.25 Partus macet/kelainan letak [Y] [T] [TD]

3.26 Infeksi [Y] [T] [TD]

3.27 Kelainan jantung [Y] [T] [TD]

3.28 Kelainan ginjal [Y] [T] [TD]

3.29 Alergi [Y] [T] [TD]

Jenis Pelayanan Keluarga Dokter Keterangan

Poskesdes Tempat Prak�k Puskesmas Klinik Utama/ Rumah

3.34 Pemeriksaan kehamilan/ANC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3.36 Perawatan paska salin [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Masalah Jenis Masalah Penjelasan

5.1. Adakah masalah a. Terlambat mencari bantuan [Y] [T] [TD]

e. Kepercayaan tradisional/budaya [Y] [T] [TD]

f. Tersedia sarana komunikasi antar- fasilitas kesehatan [Y] [T] [TD]

g. Lokasi fasilitas kesehatan sulit dijangkau [Y] [T] [TD]

7. FORMULIR INI DIISI OLEH

TANGGAL TANDA TANGAN

BULAN: __________ TAHUN: _ KABUPATEN/KOTA : ________________________________

3.41 Resusitasi [ ] / / :

3.66 Tindakan lainnya, sebutkan / / :

3.64 Akses vena perifer [ ] / / :

3.73 Tindakan lainnya, sebutkan; / / :

1. Penyakit/kondisi yang LANGSUNG menyebabkan kema�an (a) _________________ _ jam/hari