Mataram, 01 November 2022

Nomor : lepas
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembatalan/Penarikan Setoran BPIH Awal

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Mataram
di-
Mataram

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan penarikan/pembatalan setoran dana BPIH Awal
atas nama :

No. Porsi : 1500227091

Nama Calon Haji : MARJANA
Bin/Binti : MARTODINOMO
Tempat/Tanggal lahir : SLEMAN, 8 MEI 1961
Alamat : JL.KEMUNING II/22 SAYO BARU TURIDA MATARAM
No.HP. : 08175740674

Bahwa dengan ini saya mengajukan penarikan/pembatalan setoran dana BPIH Awal karena
ada sesuatu dan lain hal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan Pembatalan/Penarikan
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. Bukti Asli Setoran Awal BPIH
5. SPPH
6. fotocopy KTP dan buku tabungan

Demikian surat permohonan ini dibuat, semoga bapak berkenan mengabulkannya.

Pemohon
Materai 10000

MARJANA
 SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN/PENARIKAN
SETORAN AWAL BPIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Porsi : 1500227091
Nama Calon Haji : MARJANA
Bin/Binti : MARTODINOMO
Tempat/Tanggal lahir : SLEMAN, 8 MEI 1961
Alamat : JL.KEMUNING II/22 SAYO BARU TURIDA MATARAM
No.HP. : 08175740674

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya membatalkan dan menarik setoran
BPIH awal saya karena sesuatu dan lain hal.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas kerjasama yang baik
saya sampaikan terima kasih.

Mataram, 01 November 2022

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Suami/Istri/Anak,
Materai
Rp.10.000

MARJANA

ARIEF WIBOWO MUKTI

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMBATALAN/PENARIKAN SETORAN AWAL BPIH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Porsi : 1500227091

Nama Calon Haji : MARJANA
Bin/Binti : MARTODINOMO
Tempat/Tanggal lahir : SLEMAN, 8 MEI 1961
Alamat : JL.KEMUNING II/22 SAYO BARU TURIDA MATARAM
No.HP. : 08175740674

Bertanggung jawab mutlak atas Pembatalan/Penarikan Setoran Awal BPIH karena sesuatu
dan lain hal atas nama saya sendiri.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas Penarikan Setoran
Awal BPIH karena sesuatu dan lain hal ini, maka saya siap bertanggung jawab mutlak secara
administratif dan/ atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, 01 November 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

MARJANA
 Mataram, ..........................2023

Nomor : lepas
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembatalan/Penarikan Setoran BPIH Awal

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Mataram
di-
Mataram

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan penarikan/pembatalan setoran dana BPIH Awal
atas nama :

No. Porsi :
Nama Calon Haji :
Bin/Binti :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
No.HP. :

Bahwa dengan ini saya mengajukan penarikan/pembatalan setoran dana BPIH Awal karena
sesuatu dan lain hal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan Pembatalan/Penarikan
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. Bukti Asli Setoran Awal BPIH
5. SPPH
6. fotocopy KTP dan buku tabungan

Demikian surat permohonan ini dibuat, semoga bapak berkenan mengabulkannya.

Pemohon
Materai 10000
 SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN/PENARIKAN
SETORAN AWAL BPIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Porsi :
Nama Calon Haji :
Bin/Binti :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
No.HP. :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya membatalkan dan menarik setoran
BPIH awal saya karena sesuatu dan lain hal.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas kerjasama yang baik
saya sampaikan terima kasih.

Mataram, ........................... 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Suami/Istri/Anak,
Materai
Rp.10.000

.............................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMBATALAN/PENARIKAN SETORAN AWAL BPIH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Porsi :
Nama Calon Haji :
Bin/Binti :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
No.HP. :

Bertanggung jawab mutlak atas Pembatalan/Penarikan Setoran Awal BPIH karena sesuatu
dan lain hal atas nama saya sendiri.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas Penarikan Setoran
Awal BPIH karena sesuatu dan lain hal ini, maka saya siap bertanggung jawab mutlak secara
administratif dan/ atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, ........................... 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000
 Mataram, ..........................2021

Nomor : lepas
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembatalan/Penarikan Setoran BPIH Awal

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Mataram
di-
Mataram

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan penarikan/pembatalan setoran dana BPIH Awal
atas nama :

No. Porsi : 1500088847

Nama Calon Haji : SITI RUKAYAH
Bin/Binti : ACHMAD YUNUS
Tempat/Tanggal lahir : BIMA, 5-01-1957
Alamat : GRIYA ASRI JL. CIPTO MANGUNKUSUMO JATISELA
No.HP. : 087765466473

Bahwa dengan ini saya mengajukan penarikan/pembatalan setoran dana BPIH Awal karena
ada sesuatu dan lain hal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan Pembatalan/Penarikan
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. Bukti Asli Setoran Awal BPIH
5. SPPH
6. fotocopy KTP dan buku tabungan

Demikian surat permohonan ini dibuat, semoga bapak berkenan mengabulkannya.

Pemohon
Materai 10000

SITI RUKAYAH
 SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN/PENARIKAN
SETORAN AWAL BPIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Porsi : 1500088847
Nama Calon Haji : SITI RUKAYAH
Bin/Binti : ACHMAD YUNUS
Tempat/Tanggal lahir : BIMA, 5-01-1957
Alamat : GRIYA ASRI JL. CIPTO MANGUNKUSUMO JATISELA
No.HP. : 087765466473

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya membatalkan dan menarik setoran
BPIH awal saya karena sesuatu dan lain hal.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas kerjasama yang baik
saya sampaikan terima kasih.

Mataram, ........................... 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Suami/Istri/Anak,
Materai
Rp.10.000

............................. SITI RUKAYAH

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMBATALAN/PENARIKAN SETORAN AWAL BPIH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Porsi : 1500114574

Nama Calon Haji : KHAIRIL ANWAR
Bin/Binti : SYAHRIL SAHRI
Tempat/Tanggal lahir : JEMPONG, 01-10-1976
Alamat : LINGKUNGAN JEMPONG AMPENAN UTARA
No.HP. : 0881038320174

Bertanggung jawab mutlak atas Pembatalan/Penarikan Setoran Awal BPIH karena sesuatu
dan lain hal atas nama saya sendiri.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas Penarikan Setoran
Awal BPIH karena sesuatu dan lain hal ini, maka saya siap bertanggung jawab mutlak secara
administratif dan/ atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, 19 OKTOBER 2021

MENGETAHUI, Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

SURYANI KHAIRIL ANWAR

 Mataram, ..........................2021

Nomor : lepas
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembatalan/Penarikan Setoran BPIH Awal

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Mataram
di-
Mataram

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan penarikan/pembatalan setoran dana BPIH Awal
atas nama :

No. Porsi : 1500117739

Nama Calon Haji : BAIQ FARIDA
Bin/Binti : LALU MUHAMMAD DOLAH
Tempat/Tanggal lahir : PRAYA, 05-10-1973
Alamat : JL. TANJUNG SARI BUNGKULAN NO. 3 BTN GPI
No.HP. : 081238564572

Bahwa dengan ini saya mengajukan penarikan/pembatalan setoran dana BPIH Awal karena
ada sesuatu dan lain hal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan Pembatalan/Penarikan
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. Bukti Asli Setoran Awal BPIH
5. SPPH
6. fotocopy KTP dan buku tabungan

Demikian surat permohonan ini dibuat, semoga bapak berkenan mengabulkannya.

Pemohon
Materai 10000

BAIQ FARIDA
 SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN/PENARIKAN
SETORAN AWAL BPIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Porsi : 1500117739
Nama Calon Haji : BAIQ FARIDA
Bin/Binti : LALU MUHAMMAD DOLAH
Tempat/Tanggal lahir : PRAYA, 05-10-1973
Alamat : JL. TANJUNG SARI BUNGKULAN NO. 3 BTN GPI
No.HP. : 081238564572

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya membatalkan dan menarik setoran
BPIH awal saya karena sesuatu dan lain hal.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas kerjasama yang baik
saya sampaikan terima kasih.

Mataram, .......................... 2021

Pemohon

Materai
10 000

BAIQ FARIDA
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEMBATALAN/PENARIKAN SETORAN AWAL BPIH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Porsi : 1500117739

Nama Calon Haji : BAIQ FARIDA
Bin/Binti : LALU MUHAMMAD DOLAH
Tempat/Tanggal lahir : PRAYA, 05-10-1973
Alamat : JL. TANJUNG SARI BUNGKULAN NO. 3 BTN GPI
No.HP. : 081238564572

Bertanggung jawab mutlak atas Pembatalan/Penarikan Setoran Awal BPIH karena sesuatu
dan lain hal atas nama saya sendiri.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas Penarikan Setoran
Awal BPIH karena sesuatu dan lain hal ini, maka saya siap bertanggung jawab mutlak secara
administratif dan/ atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, ........................... 2021

Mengetahui/Isteri Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000
.

DWI PRIYONO BAIQ FARIDA