SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNG JAWABAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
No. HP :
Alamat :

Adalah benar Orang Tua / Wali dari :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1. Bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk bekerja pada Kopersi Simpan Pinjam
Kusuma Raya Mandiri
2. Bahwa saya tidak keberatan apabila anak saya ditugaskan di kantor Pusat MAPUPUN Kantor
Cabang KSP Kusuma Raya Mandiri dalam wilayah Republik Indonesia.
3. Bahwa sebagai jaminan bagi pengurus Koperasi Simpan Pinjam Kusuma Raya Mandiri maka saya
tidak keberatan apabila Pengurus Koperasi Simpan Pinjam Kusuma Raya Mandiri menyimpan
Ijazah asli anak saya.
4. Bahwa saya bersedia menanggung kerugian yang diderita oleh Koperasi Simpan Pinjam Kusuma
Raya Mandiri yang disebabkan Oleh Perbuatan/Tindakan anak saya baik berupa penyalahgunaan
keuangan maupun karena penggelapan uang koperasi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dan paksaan dari
siapapun dan apabila saya mengingkari dan/atau tidak melaksanakannya maka saya bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku.

Pinrang,
Mengetahui, YANG MEMBUAT PERNYATAAN
LURAH / KEPALA DESA ORANG TUA / WALI

Materai

_______________________ _______________________
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYERAHKAN IJAZAH ASLI
SEBAGAI JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Agama :
No.KTP :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1. Bahwa saya mengajukan permohonan kerja kepada Koperasi Simpan Pinjam Kusuma Raya
Mandiri agar saya dapat memperoleh pekerjaan tetap.
2. Bahwa apabila peromohonan saya dikabulkan maka saya bersedia menyerahkan ijazah asli saya
kepada pengurus Koperasi Simpan Pinjam Kusuma Raya Mandiri yang berfungsi sebagai pegangan
bagi pengurus jika sekiranya saya melarikan diri karena telah melakukan penyalahgunaan keuangan
dan/atau penggelapan keuangan Koperasi Simpan Pinjam Kusuma Raya Mandiri.
3. Bahwa saya tidak akan menuntut pengembalian ijazah asli saya dari pengurus Koperasi Simpan
Pinjam Kusuma Raya Mandiri sebelum saya membayar/mengembalikan sejumlah uang senilai
yang telah saya gunakan/gelapkan dan atau kewajiban keuangan lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun.

Pinrang,

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

________________________
 SURAT PERNYATAN

SIAP DITEMPATKAN DIMANA SAJA

DALAM WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1. Bahwa saya akan menjalankan tugas dengan baik sesuai perintahdan petunjuk pengurus Koperasi
Simpan Pinjam Kusuma Raya Mandiri.
2. Bahwa saya bersedia ditempatkan baik di Kantor Pusat maupun di Kantor Cabang Koperasi
Simpan Pinjam Kusuma Raya Mandiri dalam wilayah Negara Republik Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan atau tekanan dari
siapapun.

Pinrang,

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

________________________
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
No.KTP :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1. Bahwa apabila saya diterima menjadi karyawan/karyawati pada Koperasi Simpan Pinjam Kusuma
Raya Mandiri maka saya akan bekerja dengan penuh disiplin, jujur dan berdedikasi tinggi.
2. Bahwa apabila saya tidak menjalankam tugas dengan baik dan/atau menyalahgunakan keuangan
dan/atau menggelapkan uang Koperasi Simpan Pinjam Kusuma Raya Mandiri maka saya bersedia
diberhentikan dengan tidak hormat tanpa menuntut uang pesangon dan/atau dituntut secara pidana
3. Bahwa, dalam hal diberhentikan dengan tidak hormat karena saya menyalahgunakan keuangan
koperasi dan/atau saya menggelapkan keuangan koperasi maka saya tidak akan menuntut
pengembalian ijazah asli saya, sebelum saya membayar/mengembalikan sejumlah uang senilai
uang yang telah saya salah gunakan dan/atau saya gelapkan kepada pengurus Koperasi Simpan
Pinjam Kusuma Raya Mandiri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa tekanan atau paksaan dari
siapapun.

Pinrang,

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

________________________