SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERSTATUS SEBAGAI CPNS / PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :-
Tempat, Tanggal Lahir :
Tempat Tugas :
Alamat Tempat Tugas :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berstatus sebagai CPNS/PNS selama saya bertugas
di sekolah yang tersebut di atas. Dan saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara atau menerima sanksi
lainnya sesuai ketentuan yang berlaku, jika ternyata pernyataan yang dibuat tidak benar

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat wal’afiat dan
tanpa ada unsur paksaan serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Depok, 02 Juli 2020

Yang membuat pernyataan,

Ketua Yayasan Fitrah Khairul Fikri Kepala SD Islam Fitrah Al Fikri