Surat Pernyataan Formasi

Lulusan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Agama :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekusor, dan zat adiktif lainnya (NAPZA). Surat keterangan bebas Narkoba/NAPZA dari
Rumah Sakit Pemerintah setempat disampaikan pada saat pemberkasan bagi pelamar yang
telah dinyatakan lulus semua tahapan seleksi;
7. Merupakan Lulusan dengan predikat kelulusan “Dengan Pujian”/Cumlaude dan berasal dari
Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan Program Studi terakreditasi A/Unggul pada saat
kelulusan;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh BPK;
9. Bersedia akan mengabdi pada Instansi Badan Pemeriksa Keuangan dan tidak akan
mengajukan pindah instansi dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun;
10. Seluruh dokumen unggah dan data yang saya berikan pada portal SSCASN atau saat
pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar/ bukan palsu;
11. Mematuhi seluruh tata tertib pelaksanaan seleksi penerimaan CPNS Badan Pemeriksa
Keuangan Tahun 2019.
12. Menyandang disabilitas dan mampu melakukan hal-hal sesuai dan/atau sama dengan
kriteria pada pengumuman.*
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila salah satu pernyataan
pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai dan/atau tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
CPNS Badan Pemeriksa Keuangan Tahun 2019 atau PNS dan diberhentikan dengan tidak hormat
dari Badan Pemeriksa Keuangan.

Tempat, Tgl/Bln/Thn
Yang membuat pernyataan,
 Materai
Rp6000 Ditandatangani diatas materai

(nama lengkap)

* Tambahan bagi Penyandang Disabilitas yang melamar pada Formasi Lulusan Terbaik/Cumlaude