SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : apt. Dian Eka Nugraha, S.Farm
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 31 Desember 1993
NIK : 3206293112930001
Pendidikan : Profesi Apoteker
Kebutuhan jabatan yang dilamar : Apoteker
Unit kerja penempatan yang dilamar : RSUD Singaparna Medika Citrautama
Alamat Domisili : Kp. Ciasa RT/RW 002/008 Desa. Cisaruni
Kec. Padakembang 46466
Alamat sesuai KTP : Kp. Ciasa RT/RW 002/008 Desa. Cisaruni
Kec. Padakembang
Nomor HP : 089637967909
Email : reian13.nugraha@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
3. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
7. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
8. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai
PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaparna, 23 Juli 2021

Yang membuat Pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(………………………………………)