Lampiran Pengumuman Bupati Sijunjung

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN (diketik)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
NIK
Pendidikan Umum/Cumlaude/Disabilitas
lenis Formasi
Jabatan yang Dilamar
Agama
Alamat domisili Saat lni
Alamat Sesuai KTP

SURAT PERNYATAAN (diketik)

Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap (Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dani
Kepolisian (setingkat Polres) yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
S dengan hormat sebagai pegawai swasta;
U Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI,
R Anggota POLRI dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
A Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
T Memiliki dan memenuhi kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi jabatan;

P Sehat jasmani dan rohani (surat keterangan sehat dani Dokter Rumah Sakit Pemerintah setempat)yang
E masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
R Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (surat
N keterangan bebas narkoba/NAPZA dani Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib
Y dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir;
A
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh
T
A Pemerintah Kabupaten Sijunjung, dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);

Demikian surat pernyataan ini clibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada Seleksi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sijunjung Tahun Anggaran 2021.

Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

, Tanggal, Bulan 2021

S
Yang membuat pernyataa,

Materei
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)