Tasikmalaya, 15 Juli 2021

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Pangandaran
di-
Pangandaran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Resmi Novianty, A. Md. Keb.
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 27 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Terampil – Bidan
Unit Kerja Penempatan : UPTD Puskesmas Cikembulan
Alamat/Domisili : Perum Kotabaru Kencana Blok 1 Jl. Bekasi Raya No. 171 RT 02
RW 12 Kelurahan Kotabaru Kecamatan Cibeureum Kota
Tasikmalaya
No. Tlp. / HP : 085220608587

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Pemerintahan Kabupaten Pangandaran Tahun Anggaran 2021. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan :
a. Unggah scan Asli Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pangandaran, dengan
diketik menggunakan computer, bermaterai Rp. 10.000 dan menyebutkan formasi jabatan
yang dilamar serta telah ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
b. Unggah pas Foto terbaru (berwarna), ukuran 3x4, berlatar merah;
c. Unggah scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku;
d. Unggah scan Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan yang dilamar;
e. Unggah scan Asli Transkrip Nilai;
f. Unggah scan Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau scan Sertifikat Akreditasi
Program Studi (bagi pelamar tenaga medis);
g. Unggah scan Asli Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku;
h. Unggah scan Asli Surat keterangan Bebas Buta Warna dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas (bagi pelamar tenaga medis);
i. Unggah scan Asli Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada pemerintah Kabupaten
Pangandaran dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan pribadi selama 10
(sepuluh) tahun terhitung diangkat menjadi PNS yang telah ditandatangani diatas materai
Rp. 10.000.
Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan CPNS
Tahun Anggaran 2021 di Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Resmi Novianty, A.Md. Keb.)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Unit Kerja Penempatan :
Alamat :
No. Tlp/HP. :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten
Pangandaran dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan pribadi selama 10 (sepuluh)
tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya
tetap mengajukan pindah maka saya bersedia dinyatakan mengundurkan diri dan siap
menerima segala konsekuensi serta keputusan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten
Pangandaran.

Tasikmalaya, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

(Resmi Novianty, A. Md. Keb)