Pangururan, 19 Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Samosir
di-
Pangururan

Dengan hormat, berkenaan dengan Pengumuman Bupati Samosir Nomor 800/213/BKD/VI/2021

tanggal 30 Juli 2021 tentang Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Samosir Formassi CPNS Umum Tahun Anggaran 2021, Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Reka Christian Panjaitan
Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru, 11-11-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan/ Jurusan : Diploma III Keperawatan
Jabatan yang Dilamar : Terampil-Perawat
Lokasi Penempatan : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. HADRIANUS SINAGA
Alamat : Jln. Garuda Kav Pesona Raya No.9 Blok A Rt/Rw.014/001
Kecamatan : Cimanggis
Kab/ Kota : Depok
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat menerima saya menjadi Calon
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Samosir.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut:
1. Print out tanda bukti/nomor registrasi pendataran online.
2. Pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 cm;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ;
4. Fotokopi sah ijazah dan transkip nilai, sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dibutuhkan dan Fotokopi sah bukti akreditasi dari BAN-PT;
5. Fotocopi sah Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Tenaga Kesehatan yang masih berlaku;
6. Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan tidak pindah dari Pemkab Samosir minimal 15
(lima belas) tahun di atas kertas bermaterai Rp 10.000,- terhitung mulai tanggal diangkat
menjadi CPNS.
Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan dapat dipertimbangkan untuk menerima
saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Samosir. Atas
perhatian Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pelamar

Reka Christian Panjaitan

 SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Reka Christian Panjaitan
Tempat/ Tanggal lahir : Pekanbaru, 11-11-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan/ Jurusan : D-III Keperawatan
Alamat : Jln. Garuda Kav Pesona Raya No.9 Blok A Rt/Rw.014/001
Kecamatan : Cimanggis
Kab/ Kota : Depok

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan wajib mengabdi di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Samosir minimal selama 15 (lima belas) tahun terhitung mulai diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak saya penuhi.

Pangururan, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Reka Christian Panjaitan