SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI WARGA / PENDUDUK

KABUPATEN TOBA PROPINSI SUMATERA UTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : CRITOPEL HASUGIAN

b. NIK : 1207261712000008
c. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 17 Desember 2000
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki
e. Kualifikasi Pendidikan : SMK
f. Jurusan / Program Studi : Teknik Survey Dan Pemetaan
g. Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Percut Sei Tuan
h. Jabatan Yang Dilamar : PEMULA – POLISI PAMONG PRAJA
i. Alamat : Dusun III Desa Sei Rotan
 Desa / Kelurahan : Sei Rotan
 Kecamatan : Percut Sei Tuan
 Kabupaten : Deli Serdang
 Propinsi : Sumatera Utara
 Nomor HP / WA : 0813 7645 8190

dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya dinyatakan lulus Seleksi Penerimaan Calon ASN
Pemerintah Kabupaten Toba, maka Saya bersedia menjadi warga / penduduk Kabupaten Toba
Propinsi Sumatera Utara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan / atau Kartu
Keluarga selambat-lambatnya terhitung mulai tanggal terakhir pemberkasan pengangkatan Calon
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kota.

Apabila Saya melanggar pernyataan ini, maka Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan
oleh Pemerintah berupa pembatalan kelulusan dalam Seleksi Penerimaan Calon ASn Pemerintah
Kabupaten Toba T.A. o21 dan bersedia diganti dengan alasan dianggap mengundurkan diri karena
tidak menyampaikan kelengkapan dokumen dalam batas waktu yang ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan
ditandatangani diatas materai Rp. 10.000,- untuk dapat dijadikan sebagai bahan seperlunya.

Sei Rotan, 22 Juli 2021

Hormat Saya,

YANG MENYATAKAN

CRISTOPEL HASUGIAN