Tanjung Selor, 16 Juli 2021

Kepada Yth :
Walikota Samarinda
Up. Panitia Seleksi Daerah CASN
Pemerintah Kota Samarinda 2021
Di -
Samarinda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Lili Pancahan
Tempat, tanggal lahir : Salimbatu, 26 Januari 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S-1 Manajemen
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Pengelola Pengadaan Barang/Jasa
Unit Kerja Penempatan : Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah
Kota Samarinda

Formasi : Umum
Alamat : Jl. Rambutan RT/RW 036/013 Kec. Tanjung Selor Kab.Bulungan
Nomor telpon / HP : 085247141481
Alamat e-mail : lilipancahan55@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Samarinda Tahun 2021 untuk
Formasi Umum. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami unggah berkas sebagai
berikut :
1. File Pasfoto berwarna latar belakang merah;
2. e-KTP/ Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil bagi yang
belum mendapatkan e-KTP;
3. Surat Tanda Registrasi (STR) masih berlaku yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan (khusus pelamar formasi bidang kesehatan);
4. Ijazah dan Profesi (khusus untuk jabatan Ahli Pertama Dokter Umum, Dokter Gigi,
dan Apoteker); Ijazah yang tidak mencantumkan status akreditasi, lampirkan
sertifikat akreditasi prodi pada tahun kelulusan;
5. Transkrip Nilai;
6. Surat Pernyataan Lima Poin dan tidak mengajukan mutasi karena alasan pribadi.

Demikian surat lamaran ini dibuat, dan saya bertanggungjawab sepenuhnya

bahwa dokumen yang diberikan adalah benar. Dan jika dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar maka saya siap menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Samarinda
Tahun Anggaran 2021.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai
10000

Lili Pancahan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lili Pancahan

Tempat dan Tgl Lahir : Salimbatu, 26 Januari 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rambutan RT/RW 036/013, Kec. Tanjung Selor
Kabupaten Bulungan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh)
tahun sejak diangkat sebagai PNS, dalam hal pelamar sudah dinyatakan lulus oleh
Pejabat Pembina Kepegawaian tetap mengajukan pindah yang bersangkutan
dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanjung Selor, 16 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10000

Lili Pancahan