Tasikmalaya, 06 Juli 2021

Kepada :
Yth. WALI KOTA TASIKMALAYA
di
TASIKMALAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Entin Prihatini,A.Md. Kep
Tempat / tanggal lahir : Bandung, 06 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3301154602930001
Pendidikan : DIII Keperawatan
Formasi jabatan yang dilamar: Terampil – Perawat
Agama : Islam
Nomor Telepon / HP : 089666842194
Alamat domisili saat ini : Perum Mega Mutiara Tasik Regency Blok i 12 RT/RW 05/09 Kel
Cibunigeulis Kec Bungursari Kota Tasikmalaya
Alamat sesuai KTP : Sogati RT/RW 001/010 Kel/Desa Wanareja Kec Wanareja Kab Cilacap
Dengan ini menyampaikan lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Aparatur Sipil
Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sampaikan hasil pindah/scan dari dokumen asli sebagai
berikut:
1. Kartu Tanda Pendudukan (KTP) atau surat kekterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil setempat;
2. Ijazah dan dokumen Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi dari BANPT/PPTK/LAM-
PTKes;
3. Transkrip Nilai;
4. Pas foto close up terbaru;
5. Surat penyataan bermaterai; dan
6. Surat Tanda Registrasi;
Demikian lamaran ini saya sampaikan, seluruh data dan dokumen tersebut diatas adalah benar adanya dan
apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar, maka saya bersedia menerima
keputusan panitia seleksi untuk dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Penerimaan Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya Tahun 2021.
Hormat saya,

Entin Prihatini,A.Md. Kep