Tasikmalaya, 7 Oktober 2023

Kepada :
Yth. Pj. WALI KOTA TASIKMALAYA
di-
TASIKMALAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Imas Ratna Widianti
Tempat / tanggal lahir : Ciamis, 8 September 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3207074809990003
Pendidikan : DIII Kesehatan Gigi
Formasi jabatan yang dilamar : Terapis Gigi dan Mulut
Agama : Islam
Nomot Telepon / HP : 085223309026
Alamat domisili saat ini : Tasikmalaya
Alamat sesuai KTP : Dsn Golat Tonggoh rt 02 rw 05 Desa Golat Kec. Panumbangan
Kab. Ciamis

Dengan ini menyampaikan lamaran untuk dapat mengikuti Seleksi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sampaikan hasil pindai/scan dari dokumen asli
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan 5 (lima) poin dibubuhi e-meterai;
2. Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP-el) atau surat keterangan telah melakukan
perekaman data kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil setempat (bagi yang tidak memiliki e-KTP);
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Keputusan Penyetaraaan Ijazah dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai IPK
(Khusus bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri);
6. Surat keterangan pengalaman bekerja dibidang kerja yang relevan (untuk pelamar jabatan
tenaga kesehatan dan tenaga teknis kebutuhan umum dan khusus);
7. Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada Pemerintah Kota Tasikmalaya
(untuk pelamar jabatan tenaga kesehatan kebutuhan khusus dan tenaga teknis kebutuhan
khusus);
8. Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar Tenaga Kesehatan;
9. Sertifikat Pendidik untuk pelamar Jabatan Guru (bagi yang memiliki);
10. Pas foto close up terbaru berwarna mengenakan pakaian formal dengan latar belakang
berwarna merah;
11. Bagi pelamar penyandang disabilitas mengunggah:
1) surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang menerangkan jenis
dan derajat kedisabilitasannya;
2) link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan aktivitas
sesuai jabatan yang akan dilamar.

Demikian lamaran ini saya sampaikan, seluruh data dan dokumen tersebut diatas adalah benar
adanya dan apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar, maka saya
bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kota
Tasikmalaya Tahun 2023.

Hormat saya,

Imas Ratna Widianti