Tanjung Pura, 03 Oktober2023

Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Calon Kepada Yth. :

ASN Pemerintah Kabupaten Bapak Bupati Simalungun
Simalungun Formasi Tahun 2023 Di –
Pamatang Raya

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : PUTRI PRATIWI, Am.Keb

b. Tempat/Tanggal lahir : BUKIT BAYU, 07-10-1991
c. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
d. NIK : 1208194710910002
e. Pendidikan/Jurusan : DII KEBIDANAN
f. Formasi yang dilamar : TERAMPIL - BIDAN
g. Unit Kerja yang dilamar : PUSKESMAS SIMP. BAH JAMBI
h. Agama : ISLAM
i. Alamat : JL. KHAIRUL ANWAR
- Desa/Kelurahan*) : PEKAN TANJUNG PURA
- Kecamatan : TANJUNG PURA
- Kabupaten/Kota*) : LANGKAT
- Propinsi : SUMATERA UTARA
- Nomor HP/WA : 081269709619
dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar kiranya berkenan menerima
Saya untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Calon ASN di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran dengan lampiran pada aplikasi
SSCASN sebagai berikut : 1. File Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. File Pas foto terbaru berwarna latar belakang merah;
3. File Asli Ijazah dari Sekolah/Perguruan Tinggi sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang
dilamar;
4. File Asli Daftar Nilai Ijazah/Surat Tanda Lulus/Transkrip Nilai Akademik atau sebutan lain sesuai
dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar;
5. File Surat Pernyataan 5 (lima) poin sesuai dengan anak lampiran IV Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 1 tahun 2019, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor 18 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
6. File Surat Pengalaman Kerja pada Instansi Pemerintah/Swasta.
7. File Surat Keterangan Aktif Bekerja.
8. File Surat Tanda Registrasi (STR) yang dipersyaratkan sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada
jabatan Tenaga Kesehatan*;
9. File Surat Keterangan Penyandang Disabilitas dari rumah sakit milik pemerintah

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,

(PUTRI PRATIWI)