SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAHTIAR
NIK : 1205110410870004
Alamat : Dusun Manggis Desa Pulau Banyak
Jabatan : Sekretaris Desa
Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA” dengan ini menerima
kuasa dari :
Selanjutnya dalam kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”

Untuk mengambil bantuan CBP Beras 10 Kg alokasi bulan Februari di Kantor Pos / Kantor
Lurah termasuk menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan / atau sejenisnya.
Serata akibat penyalah gunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan ditanggung jawab
pemberi kuasa

Pulau Banyak, 04 Maret 2024

PENERIMA KUASA,

BAHTIAR
*) Pilih Salah Satu
Catatan
1. Format surat kuasa hanya berlaku bagi pemberi kuasa yang tidak satu KK (kartu
Keluarga) dengan pemberi kuasa
2. Bilamana pemberi kuasa dalam satu daftar KK (Kartu Keluarga), tidak perlu masuk
dalam daftar surat kuasa, cukup di dalam BA Serah Terima (BAST) Penerima
Bantuan Pangan yang Diwakilkan
3. Format surat kuasa tanpa materai