Form Surat Keterangan Penghasilan pensiunan, pekerja sektor informal

(petani/nelayan/pedagang/wiraswasta/buruh,dll) atau tidak berpenghasilan.

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua/Wali :
Alamat Orangtua/Wali :
No. Telp Rumah :
No. HP Orangtua/Wali :

Adalah Orangtua/Wali dari peserta penerimaan mahasiswa baru Univertas Gadjah Mada jalur
prestasi tahun akademik 2023/2024 :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat sesuai KTP/KK :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
No. HP :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bekerja/bekerja*) sebagai

petani/nelayan/pedagang/buruh/wiraswasta dibidang : wiraswasta*) dan berpenghasilan rata-rata
perbulan : Rp.3000.000 (Tiga Juta Rupiah) dengan jumlah tanggungan keluarga sejumlah : 4
orang **)

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang
saya sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi /
diproses sesuai prosedur dan ketentuan hokum yang berlaku.

……………….,………………2023

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala Desa/Lurah, Orangtua/Wali,

Catatan :
Tidak diperkenankan mengubah format surat keterangan ini
*) = Coret yang tidak perlu
**) = yang dimaksud tanggungan keluarga adalah jumlah anak yang belum bekerja dan menjadi
tanggungan kepala keluarga dan terdaftar dalam kartu keluarga.