SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

PEKERJAAN NON FORMAL/TIDAK TETAP

(Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang berpenghasilan tidak t etap)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Orang Tua/ Wali : Padlan

Pekerjaan : Petani
Alamat : Batang Tian

Adalah Orang tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : Elsi Fatiya Rahmadila

Nomor SNMPTN/SBMPTN : 221142190354
Diterima pada Program Studi : Hukum
Fakultas : Hukum

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya mempunyai pendapatan rata-rata tiap bulan sebesar

Rp. 2.500.000,00
Terbilang dua juta lima ratus
2. Pendapatan gabungan orang tua/ wali (suami dan istri) rata-rata tiap bulan sebesar

Rp. 2.500.000,00
Terbilang dua juta lima ratus
3. Jumlah tanggungan dalam keluarga (sesuai Kartu Keluarga) : .4 orang
4. Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

27 februari 2023
Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali

Materai
Rp. 10.000

(................................................)