SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

PEKERJAAN NON FORMAL/TIDAK TETAP

(Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua/wali yang berpenghasilan tidak t etap)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Orang Tua/ Wali : Meswan

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jorong Mulyorejo, Nag. Desa Baru, Kec. Ranah
Batahan Kab. Pasaman Barat

Adalah Orang tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : Rizky Aderilla Mutiara Putri

Nomor SNBP/SNBT/SIMA : 423447463
Diterima pada Program Studi : Sastra Minangkabau
Fakultas : Ilmu Budaya

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya mempunyai pendapatan rata-rata tiap bulan sebesar

Rp. 1.800.000,00
Terbilang : Satu juta delapan ratus ribu rupiah
2. Pendapatan gabungan orang tua/ wali (suami dan istri) rata-rata tiap bulan sebesar

Rp. 2.000.000,00
Terbilang : Dua juta rupiah
3. Jumlah tanggungan dalam keluarga (sesuai Kartu Keluarga) : 3 orang
4. Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Desa Baru, 10 Mei 2023

Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali

Materai
Rp. 10.000

( Meswan )