KOP INSTANSI/DESA

( Di mana orang tua/wali Bekerja )

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NOMOR………………………………/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepal instanti….................. dengan ini menerangkan bahwa,

Nama orang Tua/ Wali :

Tempat Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat lengkap sekarang :

Nomor Telp/HP :

adalah Benar Orang Tua kandung /wali dari,

Nama Mahasiswa :

Tempat Tgl Lahir :

NIM :

Fakultas / Jurusan :

Alamat lengkap sekarang :

Yang Berpenghasilan perbulan rata – rata Rp ……..... dengan tanggungan ……… orang anggota
keluarga.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa melalui Universitas
Syiah Kuala,

……………………….2018
Kepala instansi / Bendahara

Catatan. Isi Redaksi dapat ditambah sesuai kebutuhan dengan tidak mengurangi aslinya
Contoh bagi yang orang tuanya Wiraswasta, Petani

SURAT PERNYATAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang Tua/ Wali :

Tempat Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat lengkap sekarang :

Nomor Telp/HP :

adalah Benar Orang Tua kandung /wali dari,

Nama Mahasiswa :

Tempat Tgl Lahir :

NIM :

Fakultas / Jurusan :

Alamat lengkap sekarang :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penghasilan rata-rata perbulan adalah
Rp…….. dengan tanggungan ……… orang anggota keluarga.

Demikian surat pernyataan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa anak saya melalui
Universitas Syiah Kuala,

Mengetahu ……………………….2018
Kepala Desa /Geuchik Hormat kami
Gampong/Lurah
Materai
Rp.6000

Catatan. Isi Redaksi dapat ditambah sesuai kebutuhan tanpa mengurangi aslinya