Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:


Nama orang tua/wali : Imanuel Nahak
Tempat, Tgl. Lahir : Belu, 10 September 1960
No KTP : 5371041009600001
Pekerjaan : Tukang Batu
Jumlah Anak :7
No. Handphone : 085253546380
Alamat : RT. 032/ RW. 008, Kel. Oebufu, Kec. Oebobo, Kota Kupamg

Adalah orang tua dari


Nama : Eufrasia Kristina Sanca Nahak
NISN/NIM : 2007010168
Sekolah/Universitas : Universitas Nusa Cendana
Tempat, Tgl. Lahir : Kupang, 13 Maret 1999

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua/wali yang berpenghasilan sebesar
Rp.1.750.000 – Rp.2.000.000 / bulan.
Surat pernyataan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan
Beasiswa IDEAS. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
terdapat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mendapatkan sanksi gugur dalam
Beasiswa IDEAS.

Kupang, 28 Januari 2021


Orang Tua/Wali

(Imanuel Nahak)