PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN

KECAMATAN FENA FAFAN

DESA MNGESWAEN

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Mahasiswa calon penerima Beasiswa, dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Orang Tua : Wesly Solissa

Selaku*) : Ayah
Tempat/ Tanggal Lahir : Mngeswaen, 13 juni 1951
No KTP : 8109051004510001
Pekerjaan : Petani
Penghasilan/Bulan : Rp. <500.000/Bulan
No Handphone/Tlp : 082199532312
Alamat Lengkap : Desa Mngeswaen, Kecamatan Fena Fafan, Kababupaten Buru
Selatan

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi dokumen persyaratan permohonan Beasiswa bagi:

Nama Mahasiswa : Gerid Marten Reuk Solissa

Tempat/ Tanggal Lahir
Fakultas
Jurusan/Program Studi
Perguruan Tinggi Swasta
No Handphone/Tlp
Alamat Lengkap
: Mngeswaen, 08 November 1999
: Teknik
: Perencanaan Wilayah Dan Kota
: Universitas Pattimura
: 082194308553
: Jl. Tabea Jou RT/RW 003/006 Kopertis Ambon

Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua dari Mahasiswa calon penerima Beasiswa diatas
adalah kurang dari Rp. 500.000/Bulan.
Demikian, surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
pernyataan ini tidak benar atau menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk pembatalan anak kami sebagai
calon penerima Beasiswa.

Orang Tua Dari Mahasiswa Mngeswaen………………

Kepala Desa Mngeswaen

Wesly Solissa
Brains Lesnussa, A.Md