Wonosobo, 20 Juli 2021

Yth. Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil Menengah

di

Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Sumarsono, S. Kom

Tempat/Tanggal Lahir : Panican (Purbalingga) 8 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Pria
NIK : 6103010808900003
Pendidikan : S1 Teknik Informatika
Alamat Domisili : Kalibeber RT/RW : 02/02 Kecamatan Mojotengah, Kabupaten Wonosobo
No. HP : 085743959994
Agama : Islam
Jenis Formasi : UMUM
Jabatan : Penyuluh Koperasi
Unit Kerja Dinas Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil Dan Menengah | Bidang Koperasi Usaha Mikro, Kecil
Dan Menengah | Seksi Pemberdayaan Koperasi
Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil di Kementerian Pertahanan Tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan berkas kelengkapan sebagai
berikut :

1. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Perekaman Kependudukan

2. Daftar Riwayat Hidup
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dilegalisir
4. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir stempel basah oleh pejabat yang berwenang beserta
Akreditasi BAN-PT/LAMP-PTKES/KEMENKES
5. Kartu Pendaftaran SSCASN 2021 (Asli hasil cetakan/print out)
6. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (dari dokter Rumah Sakit Pemerintah)
8. Surat Pernyataan 11 (sebelas) Point
9. Surat keterangan dokter yang menerangkan tentang jenis dan/atau tingkat disabilitas yang dialami
(Khusus Pelamar Disabilitas)
10. Akta kelahiran dan/atau surat keterangan lahir
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (dari Polres Setempat)
12. Surat Tanda Registrasi (STR) bagi pelamar formasi tenaga kesehatan
13. Fotokopi KTP orang tua (bapak kandung atau ibu kandung) bagi pelamar Formasi Khusus Putra/Putri Papua
14. Surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku yang menyatakan bahwa orang tua (bapak atau ibu) adalah
asli Papua/Papua Barat bagi pelamar Formasi Khusus Putra/Putri Papua.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pertahanan Tahun 2021. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat saya, Agus

Materai
I Rp.10.000, - ;

Sumarsono, S.Kom