SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI (SPI)

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... 2023, yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Skolastika Jawa Koten

Nomor Formulir : 810231202621
Tempat, tanggal lahir : Kawaliwu, 10 Februari 2005
Asal Sekolah : SMA SWASTA KATOLIK FRATERAN PODOR
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0052027890
Alamat rumah : Kawaliwu No. - RT/RW. 10/5 - Sinar Hading
Kec. Lewolema, Kab. Flores Timur, Prop.
Nusa Tenggara Timur
No Handphone : 082146995659

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar Sumbangan Pengembangan

Institusi (SPI) Seleksi Mandiri Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta Tahun
2023 pada:
A. Program Studi Pilihan Kesatu : S1 Kedokteran
SPI Sebesar : Rp.325,000,000 (terbilang) : tiga ratus dua puluh lima juta rupiah.
B. Program Studi Pilihan Kedua : S1 Fisioterapi
SPI Sebesar : Rp.22,500,000 (terbilang) : dua puluh dua juta lima ratus ribu rupiah.

Dengan Ketentuan :
1. Pembayaran Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) akan dilunasi sesuai waktu
yang telah ditentukan UPN “Veteran” Jakarta;
2. Pembayaran Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) yang telah dibayarkan tidak
dapat dikembalikan dengan alasan apapun; dan
3. Surat pernyataan ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan orang tua/wali saya,
serta bertanggung jawab atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut menurut hukum
yang berlaku jika saya mengingkari.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.
Ditetapkan di : …………………………
Pada tanggal : …………………………

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orangtua/Wali Peserta SEMA UPNVJ

Materai Rp. 10.000,-

…………………………………… Skolastika Jawa Koten

orangtua/wali**

Catatan Penting: Surat pernyataan ini wajib ditandatangani orang tua/wali di atas meterai 10.000 dan juga ditandatangani oleh
peserta. Apabila tidak dilakukan sesuai ketentuan tersebut maka, Panitia UPN “Veteran” Jakarta tidak dapat memproses ke tahap
seleksi.