SURAT PERNYATAAN

Dalam rangka pemanfaataan dana Bantuan Pendidikan Masuk Sekolah (BPMS),

maka yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama peserta didik : ………………………………………………….

Nomor rekening Bank DKI : ………………………………………………….
Sekolah : ………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………….
Nama orang tua/wali : ………………………………………………….
Alamat rumah : ………………………………………………….
………………………………………………….

1. Bersedia menggunakan dana Bantuan Pendidikan Masuk Sekolah (BPMS)

untuk pemenuhan biaya personal dan pendidikan dalam rangka menuntut
ilmu di sekolah.
2. Mengizinkan sekolah melakukan pendebetan otomatis dana Bantuan
Pendidikan Masuk Sekolah (BPMS) untuk pembayaran biaya uang pangkal di
sekolah sesuai dengan nominal maksimal yang ditentukan oleh Bank DKI.
3. Menyetujui dan memberikan kuasa kepada PT Bank DKI untuk memberikan
informasi/data terhadap aktifitas transaksi dan/atau mutasi rekening atas
dana bantuan sosial/program kepada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta untuk
keperluan monitoring dan pelaporan penggunaan dana bantuan
sosial/program serta penyelesaian keluhan dan/atau permasalahan.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat ini,
maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa pengembalian dan penghentian
dana Bantuan Pendidikan Masuk Sekolah (BPMS).
5. Bersedia memulihkan nama baik sekolah apabila terbukti menyalahgunakan
Bantuan Pendidikan Masuk Sekolah (BPMS) sebagai pertanggungjawaban
moral atas tindakan pelanggaran yang mengakibatkan pencemaran nama
baik sekolah di depan Dinas Pendidikan, PT Bank DKI, dan masyarakat
umum.
6. Ketentuan lain-lain yang belum diatur dalam surat pernyataan ini akan
ditentukan kemudian melalui surat pernyataan terbaru dari sekolah.

Menyetujui, Jakarta, ……………………….

Orang Tua/Wali Peserta Didik Ybs.

Materai
10.000

……………………….. ……………………..