Sorong, 30 April 2021

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mochamad Bagoes Nata Samudra
Tempat/Tanggal Lahir : Sorong, 19 Juli 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat Domisili : Jalan Nusa Indah, SP2 Sorong
Nomor Telepon : 082190734934

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Taruni Politeknik Ilmu
Pemasyarakatan (POLTEKIP) Sekolah Kedinasan Kementerian Hukum dan HAM Tahun 2021.
Bersama ini saya lampirkan softcopy berkas lamaran asli/scan warna sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk yang telah elektronik (KTP) (asli)
2. Ijasah SLTA sederajat (asli) / Surat Keterangan Lulus (asli)
3. Akta Kelahiran (asli) / Surat Keterangan Lahir (asli) dari Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil (bukan dari bidan atau puskesmas)
4. Surat Keterangan Belum Pernah Menikah yang ditandatangani oleh Lurah/Kepala Desa (asli)
5. Surat Pernyataan 6 Poin bermaterai Rp. 10.000,- (asli)
6. Pas Photo berukuran 3x4 berlatar belakang warna Merah/Biru *)
7. Surat keterangan asli dari Kelurahan/Kepala Desa/Kepala Suku yang menerangkan bahwa
pelamar asli dari Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua (Bapak
dan/atau Ibu) asli dari Papua/Papua Barat **)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh dokumen yang saya berikan adalah benar
dan telah diunggah melalui laman https://dikdin.bkn.go.id. Apabila di kemudian hari ditemukan
data/dokumen/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk
menggugurkan saya sebagai pelamar/peserta atau membatalkan/menggugurkan kelulusan saya
sebagai Taruna-taruni Sekolah Kedinasan Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

(M. Bagoes Nata Samudra)