PULU RAJA, 02 JULI 2021

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYA BASKARA JAYA
Tempat/Tanggal Lahir : PULU RAJA, 25 MARET 2002
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMA (jurusan IPA)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kebutuhan : Umum
Alamat : DUSUN 1 DESA MANIS, KEC. PULAU RAKYAT, KAB.
ASAHAN, PROVINSI SUMATERA UTARA
Nomor telepon/HP : 0822 6418 4727
Alamat e-mail : sbaskarajaya@gmail.com
Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran
2021. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut:
1. Surat lamaran bermaterai Rp 10000,- ditujukan kepada Menteri Hukum dan HAM RI di
Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotocopi surat keterangan telah melakukan
Rekaman kependudukan
3. Fotocopi Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
4. Fotocopi Ijazah atau Surat Keterangan Lulus (SKL)
5. Fotocopi Transkip/Daftar Nilai atau Surat Keterangan Ujian Hasil Nasional
6. Pas Foto 4 x 6 dengan latar belakang merah
7. Surat Pernyataan 13 Poin bermaterai Rp 10000 ditandatangani dengan pena berwarna
hitam
8. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemertintah/rumah sakit/TNI/Polri

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,

MATERAI 10.000

(SURYA BASKARA JAYA)