Pacitan, 19 – 07 – 2021

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROHMAN NUGROHO
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 24 -11 - 1993
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMK (jurusan Administrasi Perkantoran)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kebutuhan : Umum
Alamat : Kebon, Rt.004/Rw.001, Desa Sukodono, Kecamatan
Donorojo, Kabupaten Pacitan, Jawa Timur
Nomor telepon/HP : 085854421749
Alamat e-mail : tantriutomo3@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat
diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut:

1. Ijazah Asli
2. Transkrip Nilai
3. AKTE Kelahiran
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat
5. Kartu Tanda Penduduk elektronik
6. Surat Pernyataan 13 Poin
7. Pas Foto 4x6

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2021. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ROHMAN NUGROHO