Sungai Kelelawar, 13 Nopember 2019

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asrianto
Tempat / Tanggal Lahir : Kasang, 23 September 1992
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMK (Teknik Mesin)
Alamat : Sungai Kelelawar, kecamatan Hulu Kuantan, Kab. Kuantan Singingi
No Hp : 0812 –7779– 8299
Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat di terima sebagai
Calon Pegawai Negri Sipil di kementerian Hukum Dan HAM Tahun anggaran 2019.Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Lamaran
2. Ijazah terakhir
3. Transkip Nilai
4. Foto ukuran 4 x 6 4 lembar
5. Fhoto copy E-KTP

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar , maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2019. Atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ASRIANTO

SURAT PERNYATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asrianto
Nomor induk kependudukan (NIK) :
Alamat :
Pekerjaan pada KTP :
Jenjang pendidikan :
Program studi/ jurusan :
Jabataan yang dilamar :
 Merupakan Pelamar calon pegawai negeri sipil (CPNS) kementerian hukum dan HAM
menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa saya ;
1. Warga negara indonesia yang bertakwa kepada tuhan yang maha esa. Setia dan taat
kepada pancasila, UUD 1945 dan negara kesatuan republik indonesia ;
2. Memiliki karakteristik pribadi selaku penyelenggara pelayana publik
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI
4. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas prmintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS. Anggota TNI/ POLRI.pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
6. Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri sipil atau pegawai negri sipil,
prajurit TNI , anggota polri , dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi denga kualifikasi pendidikan sesuai
persyaratan jabatan ;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/ mental
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkoba dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya ;
11. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara kesatuan republik indonesia atau
negara lain yang ditentukan Kementerian Hukum dan HAM
12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah ,jabatan dan/ atau penyesuaian
ijazah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah selama 10 tahun sejak TMT PNS ;
13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya
lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan
palsu ;

Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti
berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar , maka saya bersedia digugurkan
keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses
penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan
CPNS.