Garut, 21 November 2019

Yth. Mentri Hukum dan Hak Asasi Manusia

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fadlan Muhammad Akmal
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 07 Juli 1995
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMA PGRI Kurnia (IPS)
Nama Jabatan yang dilamar : Pemeriksa Keimigrasian
Jenis Formasi : Umum
Alamat Domisili : Kp. Pasanggrahan Rt/Rw 001/005 Ds. Kersamanah Kecamatan
Kersamanah, Kabupaten Garut
No. HP : +62895378249776
Alamat email : smapgrikurnia37@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementrian Hukum dan HAM Tahun 2019. Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut:
1. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum
dan HAM di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil).
3. Unggah Ijazah (asli)
4. Unggah Transkrip Nilai (asli)
5. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam (asli)
6. Unggah Pas photo terbaru dan berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementrian Hukum dan HAM Tahun 2019. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

(Fadlan Muhammad Akmal)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadlan Muhammad Akmal
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 07 Juli 1995
Nomor KTP : 3205130707950001
Pendidikan : SMA PGRI Kurnia (IPS)
Nama Jabatan yang dilamar : Pemeriksa Keimigrasian
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat Domisili : Kp. Pasanggrahan Rt/Rw 001/005 Ds. Kersamanah Kecamatan
Kersamanah, Kabupaten Garut
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato /
bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan
agama atau adat (pria)*.
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Lembaga Penerbangan
dan Antariksa Nasional Tahun 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 21 November 2019

Yang membuat pernyataan

(Fadlan Muhammad Akmal)