Kupang, 16 November 2019

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raslan Simon Dima
Tempat/Tanggal Lahir : Kupang, 24 Februari 1999
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMA (IPA)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Formasi : Umum
Alamat : Jln. Lasitarda, RT 004/RW 002, Kelurahan Lasiana,
Kecamatan Kelapa Lima, Kota Kupang

Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat
diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan sebagai berikut:
1. Surat lamaran ditujukan Kepada Menteri Hukum dan Ham RI di Jakarta dan
surat pernyataan diketik menggunakan komputer, bermaterai Rp. 6000;
ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) asli
3. Scan dokumen kelulusan pendidikan yang terdiri dari :
a) Ijasah asli
b) Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional asli

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Raslan Simon Dima)