KASUS 1

Sabtu, 21 April 2016, pukul 08.00 terjadi pergantian jaga perawat shift pagi dan malam,
namun salah satu perawat (Ny.B) datang terlambat sehingga tidak mengikuti briefing. Pukul 10.00,
perawat (Ny.B) menginjeksikan obat kepada pasien (Tn A) namun tanpa melihat kembali obat yang
disediakan pihak farmasi rawat inap. Pukul 16.00 bel kamar Tn.A menyala, namun tidak ada perawat
yang datang. Pukul 16.30 perawat baru datang ke kamar Tn A dan ditemukan Tn A sudah kejang-
kejang, hilang kesadaran. Perawat segera melakukan prosedur penanganan kegawat daruratan, namun
akhirnya Tn.A meninggal dunia.
Hasil dari investigasi diketahui, ada kekeliruan obat yang diberikan kepada Tn. A,
karena obat yang disediakan pihak farmasi salah. Bentuk, rupa dan nama obat yang
diinjeksikan hampir sama dengan obat yang seharusnya dikonsumsi oleh Tn.A. Kejadian
salah medikasi di RS.X pernah terjadi 1 tahun yang lalu.
LANGKAH 1 DAN 2
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : pasien rawat inap di RS. X mengalami kejang-kejag dan hilang kesadaran

TIM : KKPRS
KETUA : direktur RS. X

ANGGOTA :
1. Kepala Keperawatan 4. Perawat (Ny. B)
2. Kepala Farmasi 5. Perawat (Ny. C)
3. Kepala UGD 6.

APAKAH SEMUA AREA YANG TERKAIT SUDAH TERWAKILI?

YA TIDAK

APAKAH MACAM-MACAM DAN TINGKAT PENGETAHUAN YANG BERBEDA

SUDAH TERWAKILI DI DALAM TIM TERSEBUT?
YA TIDAK

SIAPA YANG MENJADI NOTULEN?

Perawat Ny. C

TANGGAL DIMULAI : Sabtu, 21 April 2016

TANGGAL DILENGKAPI : Sabtu, 21 April 2016

LANGKAH 3
KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

OBSERVASI LANGSUNG :

DOKUMENTASI :
1. CCTV
2. Rekam medis resep obat
3.
4.
5.

INTERVIEW (DOKTER/STAF YANG TERLIBAT) :

1. perawat Ny. B
2. Perawat Ny. C
3. Perawat jaga
4. Dokter Jaga
5.
FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU/ Sabtu, 21 Sabtu, 21 Sabtu, 21 Sabtu, 21

KEJADIAN April 2016 April 2016 April 2016 April 2016
pukul 08.00 pukul 10.00 pukul 16.00 pukul 16.30
Pergantian Perawat Ny, Bel kamar Perawat
KEJADIAN jaga shift B Tn. A datang 30
perawat melakukan menyala, menit setelah
injeksi obat namun bel dari
kepada tidak ada kamar Tn. A
pasien Tn. A respon dari berbunyi,
perawat dengan
keadaan
ditemukan
Tn. A sudah
mengalami
kejang-
kejang dan
hilang
kesadaran
Perawat Kekeliruan - Penanganan
INFORMASI terlambat obat yang KGD
TAMBAHAN dan tidak diberikan
mengikuti
briefing
- Perawat Ny. Perawat -
GOOD B mengecek harus
PRACTICE obat yang sesegera
akan mungkin
diberikan datang ke
dan setelah kamar
diberikan pasien Tn. A
dicek reaksi
pasien
terhadap
obat
tersebut
Kelalaian Kelalaian Kelalaian -
MASALAH tenaga petugas tenaga
PELAYANAN medis farmasi medis
karena
terlambat
dan tidak
 mengikuti
briefing

FORM TIME PERSON GRID

WAKTU/ Sabtu, 21 Sabtu, 21 Sabtu, 21 Sabtu, 21
STAF April 2016 April 2016 April 2016 April 2016
YANG pukul pukul pukul pukul
TERLIBAT 08.00 10.00 16.00 16.30
Perawat Perawat - Perawat
Ny. B Ny. B dan jaga dan
petugas dokter
Farmasi jaga

LANGKAH 5
IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH/ CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

masalah instrument/tool
1. Perawat Ny. B terlambat dan tidak Kebijakan RS. X  tenaga medis yang
mengikuti briefing berjaga shift pagi tidak boleh datang lebih
dari pukul 08.00 WIB
2. Petugas farmasi salah menyediakan SOP Farmasi (penyediaan obat)
obat

3. Perawat Ny. B salah dalam SOP pemberian obat

memberikan obat, tidak mengecek
terlebih dahulu

4. Perawat jaga terlambat merespons SOP keselamatan Pasien RS.X

 saat ada panggilan bel dari kamar
pasien Tn. A

5.

LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH
1. Mengapa perawat terlambat

2. Mengapa perawat tidak mengikuti briefing

3. Mengapa perawat tidak izin atau

mengkonfirmasi keterlembatan?

4. Mengapa perawat tidak menanyakan hasil

briefing?

1. Mengapa petugas farmasi salah menyediakan

obat?

2. Mengapa perawat tidak memeriksa ulang obat

yang akan diberikan?
3. Mengapa petgas farmasi mengabaikan SOP
Farmasi?

4. Mengapa obat yang diberikan tidak sesuai

dengan resep?

1. Mengapa obat yang akan diinjeksikan tidak

dicek terlebih dahulu?

2. Mengapa perawat tidak mengkonfirmasi ulang

kepada petugas farmasi dala pemberian obat?

3. Mengapa perawat tidak memeriksa reaksi

pasien terhadap obat yang telah diberikan?

4. Mengapa perawat tidak melihat kondisi pasien

pasca diberikannya obat?

1. Mengapa perawat jaga tidak standby

 ditempat?

2. Mengapa perawat tidak tanggap/tidak

mendengar bel dari kamar pasien Tn. A?

3. Mengapa perawat terlambat hingga 30

menit?

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT

NORMAL (SOP) DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN
INSIDEN DALAM PROSES
Kebijakan Rs. X  tenaga Terlambat dan tidak ikut Ada, yaitu perawat Ny. C
medis yang berjaga shift briefing menjadi saksi
pagi tidak boleh datang keterlambatan perawat Ny.
terlambat. Briefing B
dilakukan pukul 08.00-
08.10
Pemberian resep  Farmasi tidak Ada, resep obat dan
perawat atau asisten dokter menyediakan obat sesuai sediaan obat yang tidak
 farmasi rawat inap  resep dokter sesuai dengan resep
mengeluarkan obat sesuai
resep
Perawat melakukan Perawat tidak melakukan Ada, lokasi bekas suntikan
pengecekan obat yang pengecekan ulang obat pemberian obat
diambil di farmasi  jika yang akan diberikan ke
sudah tepat  pemberian pasien Tn.A
obat ke pasien sesuai resep
Pasien memencet bel  bel Perawat datang setelah 30 CCTV koridor dan pasien
menyala  perawat jaga menit setelah bel berbunyi kejang-kejang serta hilang
segera mengunjungi kamar kesadaran
pasien Tn. A

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA

PADA MASALAH INI? DILAKUKAN? PENGHALANG GAGAL?
APA DAMPAKNYA?
Perawat Ny. B datang tepat Tidak Karena perawat tidak
waktu dan ikut briefing tertib akan kebijakan yang
ditetapkan oleh Rs. X
Melakukan pengecekan Tidak Obat yang akan diberikan
resep dan penyediaan obat memiliki bentuk sediaan
dan rupa yang serupa
dengan obat yang
diresepkan untuk pasien
Tn. A
Mengecek obat yang akan Tidak Karena perawat lalai
diberikan
Perawat merespon cepat Tidak Karena keterbatasan
atas panggilan pasien perawat jaga dan kelalaian

LANGKAH 7
FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

AKAR TINDAKA TINGKAT PENANGGU WAKT SUMBER BUKTI PARA

MASALA N REKOMENDA NG JAWAB U DAYA PENYELESAI F
H SI (individu, YANG AN
tim, direktorat DIBUTUHK
RS) AN
Perawat Pembuata Direktorat RS. Manager 1 hari - SK Direktur
terlambat n surat X keperawatan RS. X
dan tidak peringatan
ikut kepada
briefing Ny. B
Kesalaha Pembuata Direktorat RS. Manager 1 hari - SK Direktur
n SOP n surat X Farmasi RS. X
Farmasi peringatan
pada
bagian
farmasi
Perawat Pembuata Direktorat RS. Manager 1 hari - SK Direktur
salah n surat X Keperawatan RS. X
dalam peringatan
meberika pada Ny. B
n obat
Kelalaian Pembuata Direktorat RS. Manager 1 bulan - SK Direktur
respon n surat X Keperawatan RS. X
perawat peringatan
jaga kepada
perawat
jaga dan
pemberian
skorsing
selama 1
bulan