KEMENTERIAN RISET ,TEKNOLOGI , DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PERTANIAN
Jalan Veteran, Malang 65145 Indonesia
Telp +62 341 551665, Fax.+62 341 560011
E-mail :faperta@ub.ac.id http://fp.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : //UN10.F04.05.01//PP//2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alimudin,SH.,M.AB.
NIP : 196308101988031003
Pangkat/Gol.Ruang : a.n. Wakil Dekan 1
Jabatan : Kepala Subbagian Akademik
Unit Kerja : Tata Usaha Akademik Fakultas Pertanian Universitas Brawijaya

Menyatakan bahwa :

Nama : Esra Yuliana manalu

NIS/NIM : 185040201111164
Jurusan : Pertanian
Angkatan/kelas : 2018

Melalui surat ini kami merekomendasikan mahasiswa/siswa tersebut untuk mendapatkan

bantuan beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan. Mahasiswa tersebut
selama menempuh pendidikan dikampus tidak pernah melakukan kegiatan bertentangan
dengan peraturan akademik yang berlaku di Universitas Brawijaya.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Malang , 19 Agustus 2019

Kepala Subbagian Akademik,

Alimudin,SH.,M.AB.
NIP.196308101988031003
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Esra Yuliana manalu

Tempat/Tanggal Lahir :Huta Ambasang ,20 Februari 2000

Sekolah/PTN : Universitas Brawijaya

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Rura Tanjung, Pakkat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bertanggungjawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk

persyaratan mendapatkan bantuan beasiswa dari Pemerintah Kabupaten
Humbang Hasundutan;
2. Data yang saya sampaikan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka
saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Malang , 19 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Esra Yuliana manalu

 Doloksanggul, 19 Agustus 2019

Kepada Yth :

Bapak Bupati Humbang Hasundutan

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Humbang Hasundutan

Perihal : Permohonan Bantuan

Beasiswa
di - DOLOKSANGGUL

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Esra Yuliana manalu

NIS/NIM :185040201111164
Jurusan/sekolah : Pertanian/Universitas Brawijaya
Alamat : Rura Tanjung, pakkat

Menyampaikan permohonan kepada Bapak, untuk kiranya berkenan

memberikan persetujuan terkait permohonan saya untuk mendapatkan bantuan
beasiwa dari Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan Tahun 2020.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, saya melampirkan antara lain:

1. Surat permohonan
2. fotokopi kartu mahasiswa
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Fotokopi rekening
5. Surat keterangan aktif kuliah
6. Surat keterangan berkelakuan baik dari PTN
7. Surat keterangan domisili
8. Fotokopi KHS
9. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga lain
10. Surat pernyataan tentang kebenaran data
11. Foto pribadi

Demikian permohonan ini saya perbuat, atas perhatian dan persetujuan

Bapak saya mengucapkan terimakasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Esra Yuliana manalu

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Esra Yuliana manalu

Tempat/Tanggal Lahir : Huta Ambasang,20 Februari 2000
NIS/NIM : 185040201111164
Jurusan/sekolah : Pertanian / Universitas Brawijaya
Alamat : Rura Tanjung , Pakkat

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa dari

Lembaga/Instansi/Yayasan/sumber manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan
dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya
terbukti juga menerima beasiswa dari Lembaga/Instansi/Yayasan/sumber lain
manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan

permohonan bantuan Beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Humbang
Hasundutan.

Malang , 12 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Esra Yuliana manalu