SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(Kategori Non-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : YULIA
Umur : 53 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Telepon : 082153534955
Alamat : Jl. MANTAR NO. 26, RT. XVII

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : YENTI ASTIAR

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : TEWAH, 16 AGUSTUS 2001
Jurusan : PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN
Fakultas : FKIP (UNIVERSITAS PALANGKA RAYA)

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga (Penghasilan
keluarga (bapak+ibu)) rata-rata sebesar Rp. 500.000,00 - 1.000.000,00/bulan, sebagaimana telah
kami unggah di laman uktupr.id
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2020.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Lurah Tewah Orang Tua/Wali Pelamar

NOOR IFAN SYAH, S.IP,MM YULIA

Penata Tingkat I
NIP. 19680825 199303 1 005
 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Listrik)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : SAORMAN SIHOTANG

Umur : 63 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Telepon : 082153534955
Alamat : JALAN. MANTAR RT XVII

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : YENTI ASTIAR

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : TEWAH, 16 AGUSTUS 2001
Jurusan : PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN
Fakultas : FKIP (UNIVERSITAS PALANGKA RAYA)

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Listrik dengan Penggunaan
operasional ( Ganset / Kartu Token ) rata-rata sebesar Rp. 100.000,00 / bulan, sebagaimana telah
kami unggah di laman uktupr.id

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangka Raya angkatan 2020

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

ILMISYAH SAORMAN SIHOTANG