PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

BEASISWA TAHUN 2020

No MAP: FS/2020/0347
Waktu Cetak:06 Mar 2020 15:46:23
Yth. Rektor
u.p Kepala Biro AKPIK
Universitas Negeri Malang
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa di Universitas
Negeri Malang, dengan
keterangan sebagai berikut:
A. IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama Lengkap : IRFAN DANIAL AUFAR
(Laki-laki)
2. NIM/DNI : 190211614851
3.
Tempat/Tanggal
Lahir
: KABUPATEN
PROBOLINGGO / 20 Nop
1998
4. Agama : Islam
5. Fakultas : Fakultas Sastra
6.
Jenjang
Program
Studi/Jurusan
: S1 Pend. Bahasa, Sastra
Indonesia dan Daerah/Sastra
Indonesia
7.
Alamat di
Malang
: Pesantren Tahfidz Bani
Yusuf Jalan Joyosuko Metro
III Kelurahan Merjosari
Kecamatan Lowokwaru Kota
Malang.
8.
No. Telp
Rumah/Kost di
Malang
: /-
9. No HP : 085855193579
Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2020, dengan melampirkan:
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir
5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT
7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada)
8. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli
B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:
1. Nama Ayah : Isa Ansori (Masih Hidup)
2. Nama Ibu : Husnul Khotimah (Masih Hidup)
3. Pekerjaan Ayah/Wali * : Guru /Pegawai Yayasan /Pegawai Perusahaan Swasta
4. Pekerjaan Ibu : PNS Golongan II dan III
5.
Penghasilan Ayah/Wali
(Rp) : Rp. 3,000,000.00
6. Penghasilan Ibu (Rp) : Rp. 2,500,000.00
7. Alamat Orang Tua : Desa Sidomukti Kecamatan Kraksaan Kabupaten
Probolinggo Jawa Timur.
8. No. Telp :
9. No. HP : 081330730545
10. Jumlah Tanggungan : 1
Daftar anggota keluarga sesuai yang tertera di Kartu Keluarga:
No. Nama Lengkap Tempat dan Tanggal
Lahir Pekerjaan / Sekolah Hubungan Keluarga
1
M. Farrel Husni
Mubarok Probolinggo, 2004-03-24 PELAJAR/SD IT PERMATA
KRAKSAAN Adik
C. KETERANGAN BELAJAR:
1. Prestasi Belajar tiap Semester :
a. Semester Ganjil : Thn 2019 / 2020 SksN 20 sks 20 IP 3,64
2. IP Kumulatif
Jumlah sksn : 20 / Jumlah sks : 20 | IPK : 3,64
D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):
1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir)
:
Jabatan Nama Ormawa Nomor dan Tgl. SK/Tahun
Anggota Bidang Keorganisasian Himpunan Mahasiswa Jurusan Sastra
Indonesia 31.1.1/UN32.2/KM/2020/
2. Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam
terlampir) :
Juara Kegiatan Tahun/Tingkat
Juara 1 Musabaqah Hifdzil Qur'an (MHQ)
Kategori 5 Juz
Musabaqah Tilawatil Qur'an Universitas Negeri
Malang XV 2019/Universitas
E. Riwayat Beasiswa:
No Nama Beasiswa Tahun
F. KETERANGAN LAIN:
1. Surat Keterangan Yatim Piatu dari
Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar,
Saya bersedia
menerima segala konsekuensinya.
Ketua Jurusan / Kaprodi,
NIP.

Malang, 06 Mar 2020

Pemohon
IRFAN DANIAL AUFAR
Mengetahui dan Menyetujui
Wakil Dekan III,
Fakultas Sastra
NIP.