PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN MUARAGEMBONG
DESA PANTAI HARAPAN JAYA
Alamat : Jl. Raya Penombo Desa Pantai Harapan Jaya 17730

SURAT KETERANGAN
Nomor : 013/Suket/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Aparatur Pemerintah Desa Pantai Harapan Jaya
Kecamatan Muaragembong Kab. Bekasi – Jawa Barat, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD TUBAGUS AZZAM

NIK : 3216170204110001
Tempat/Tgl Lahir : Bekasi, 02 – 04 – 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nama Ibu : IIS DAHLIAH
Nama Ayah : SUMANTRI (Alm)
Alamat : Kp. Pondok Dua RT 001 RW 001 Desa Pantai Harapan Jaya
Kecamatan Muaragembong Kab. Bekasi – Jawa Barat

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah warga kami, sesuai dengan Data
Kependudukan yang kami miliki

Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan untuk melanjutkan

Sekolah/Pesantren

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya mengingat sumpah
jabatan, kepada pihak terkait agar menjadi maklum.

Pantai Harapan Jaya, 09 Juni 2023

Ketua RW 001 Ketua RT 001/001

A. PENDI SUBARNAS