Aek Kanopan, 13 Maret 2023

Lampiran : Satu Berkas Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Bantuan Bapak Bupati Labuhanbatu Utara
Beasiswa Miskin Berprestasi c/q Bagian Kesra Setdakab
di
Tempat

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mardiani Sihombing
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunung Lonceng, 01 Juni 2003
Alamat : Gunung Lonceng
No. NIK : 1223084106030003
Universitas : Universitas Al – Washliyah Labuhanbatu
Jurusan : Teknik Informatika
IPK dua semester terakhir : 3,20 + 3,50 = 6,7/ 2 =3,35
Nomor HP : 081264013719

Dengan ini saya sampaikan kepada Bapak Bupati Labuhanbatu Utara permohonan
bantuan beasiswa Miskin Berprestasi untuk Tahun Ajaran 2023. Dana bantuan
beasiswa Miskin Berprestasi tersebut akan digunakan hanya untuk kepentingan
perkuliahan. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Rencana Studi dan Kartu Hasil Studi dua semester terakhir
yang disahkan oleh Pejabat Berwenang
2. Fotokopi kartu tanda Mahasiswa/ mahasiswi,
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP),
4. Pasfoto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 6 (enam) lembar
5. Transkip Nilai Sementara (Semester I-IV)
6. Surat Keterangan Akta Kuliah yang juga menjelaskan Program Perkuliahan
Mahasiswa yang bersangkutan,
7. Surat keterangan tidak mampu dari Kepala Desa/ Lurah
8. Fotokopi nomor rekening buku tabungan Bank Sumut Cabang Aek Kanopan
9. Pernyataan bersedia mengembalikan dana apabila memberikan keterangan
yang tidak benar
10. Kartu tanda Pembayaran,
11. Fakta Integritas
Demikian permohonan ini saya perbuat, semoga Bapak Bupati Labuhanbatu Utara
dapat menyetujuinya/

\ Hormat Saya,
Pemohon Bantuan

Mardiani Sihombing
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mardiani Sihombing

Tempat/ Tanggal Lahir : Gunung Lonceng, 01 Juni 2003
Alamat : Gunung Lonceng
No. NIK : 1223084106030003
Universitas : Universitas Al – Washliyah Labuhanbatu
Jurusan : Teknik Informatika
IPK dua semester terakhir : 3,20 + 3,50 = 6,7/ 2 =3,35
Nomor HP : 081264013719

Dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan
Beasiswa Miskin Berprestasi yang telah diterima dari Pemerintah Kabupaten
Labuhanbatu Utara sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah). Adapun ketentuan-
ketentuan yang harus saya penuhi adalah seperti tersebut pada point-point dibawah ini :
1. Semua data yang saya berikan merupakan data yang asli dan bukan merupakan
hasil scan
2. Stempel dan tanda tangan pejabat yang berwenang tidak hasil rekayasa
(dipalsukan)
3. Tidak pemalsuan rekayasa pada IP (Indeks Prestasi) dan IPK (Indeks Prestasi
Kumulatif) yang tertera di surat permohonan dan KHS (Kartu Hasil Studi) serta
Fakta Integritas.
4. Dana Bantuan ini hanya dipergunakan untuk kepentingan Perkuliahan
5. Berdomisili di Labuhanbatu Utara
6. Berjanji akan membuat pertanggungjawaban dalam penggunaan dana bantuan
beasiswa miskin berprestasi tersebut dan apabila saya tidak membuat
pertanggungjawaban saya bersedia mengembalikan dana tersebut.
7. Berjanji akan membuat pertanggungjawaban PALING LAMA 1 (SATU)
BULAN setelah pencairan Bantuan Beasiswa Miskin Berprestasi.
8. Apabila saya melanggar hal-hal telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi berupa
pengembalian dana Bantuan Beasiswa Miskin Berprestasi dan bersedia untuk
tidak mendapatkan kembali Bantuan Beasiswa Miskin Berprestasi untuk tahun
selanjutnya serta bersedia dituntut dimuka hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan tidak melibatkan
Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Demikian Fakta Integritas ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga.

Aek Kanopan,
Pemohon,

Mardiani Sihombing
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN DANA APABILA
MEMBERIKAN KETERANGAN YANG TIDAK BENAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mardiani Sihombing

Tempat/ Tanggal Lahir : Gunung Lonceng, 01 Juni 2003
Alamat : Gunung Lonceng
No. NIK : 1223084106030003
Universitas : Universitas Al – Washliyah Labuhanbatu
Jurusan : Teknik Informatika
IPK dua semester terakhir : 3,20 + 3,50 = 6,7/ 2 =3,35
Nomor HP : 081264013719

Dengan ini saya sampaikan kepada Bapak Bupati Labuhanbatu Utara bahwa
data/keterangan yang saya berikan adalah benar. Bila data/keterangan yang saya
berikan tidak benar dan discan atau direkayasa maka saya bersedia mengembalikan
dana bantuan beasiswa Miskin Berprestasi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga.

Aek Kanopan,
Pemohon,

Mardiani Sihombing