Kepada

Wakil Direktur II Politeknik Negeri Subang

Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ramadian Syamsuyar

Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 39 Subang
No. HP : 082120021974

Orang tua/Wali dari Mahasiswa Politeknik Negeri Subang:

Nama : Raysha Zahra
NIM : 10404068
Program Studi : Keperawatan
No. HP : 081214047367

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penangguhan pembayaran Uang Kuliah Tunggal

(UKT) Semester II sebesar Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) dan Denda Keterlambatan 5%
dari UKT sebesar Rp 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah). Permohonan penangguhan UKT
tersebut dikarenakan belum tersedianya keuangan.
Pembayaran UKT akan dibayar pada:

Angsuran Rp. 4.200.000,- Tanggal 14 April 2023

Jika saya tidak memenuhi kesanggupan dalam pembayaran UKT tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Politeknik Negeri
Subang.
Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima
kasih.
Subang, 03 April 2023
Menyetujui,
Koordinator Ketatausahaan, Orang tua/Wali Mahasiswa

Materai 10.000

Zaenal Abidin, S.Pdl., M.Si Ramadian Syamsuyar

NIP 196704221996011000