Hal : PERMOHONAN KERINGANAN / DISPENSASI

PENUNDAAN PEMBAYARAN BIAYA KULIAH

Kepada yth
Ibu WAKIL REKTOR II UNIVERSITAS SURABAYA
diTempat

Dengan hormat,-
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ISRO’ RAFIDATUS SOFYANA

Tempat/Tgl. Lahir : Gresik, 28 November 1997
NRP : 190117022
Fakultas : Kedokteran
Alamat : Jl. Simomulyo Baru 3-E/3 Rt. 17, Rw. 3
Kel. Simomulyo Baru, Kec. Sukomanunggal. Kota Surabaya

Dengan ini kamu mengajukan permohonan keringanan / penundaan waktu

pembayaran UPP dengan alasan oleh karena secara langsung orang tua kami menjadi korban
dari dampak Pandemi Covid-19 ini sehingga barang dagangan orang tua kami belum
terbayarkan oleh customer (rekanan) yang seharusnya telah melakukan pembayaran kepada
orang tua kami sejak April 2020.

Karena ini kami mohon kebijakan Ibu Wakil Rektor II Universitas Surabaya berkenan
untuk memberikan dispensasi / keringanan / penundaan atas kewajibaan pembayaran kami
tersebut hingga bulan Maret 2021, oleh karena kami pada saat ini belum bisa melakukan
pelunasan atas kewajiban pembayaran UPP yang sebelumnya tersebut.

Dan melalui surat permohonan ini pula kami memohon untuk dapat melanjutkan
semester selanjutnya; sehingga tahun / semester ini tetap bisa mengikuti kegiatan belajar
dan atau tetap selaku mahasiswa aktif fakultas kedokteran Universitas Surabaya :

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya dan

kebijaksaannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Penjamin / Orang tuan Wali Surabaya, 16 Januari 2021

Hormat kami / Pemohon

MOH. BASHORI, SH, MKn ISRO’ RAFIDATUS SOFYANA

NIK. 3578271005720001