SURAT PERMOHONAN KERINGANAN UKT

Padang, 24 Januari 2022

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Di – Tempat

Dengan hormat,
Menunjuk Peraturan Rektor Nomor 1 Tahun 2021 tanggal 04 Januari 2021 tentang Uang Kuliah
Tunggal Bagi Mahasiswa Diploma III dan Sarjana Universitas Andalas Yang Terdampak Bencana
Non Alam Pandemi Covid-19, dengan ini saya :
1. Nama : Maghfira Ramadhanti
2. NIM : 1810321008
3. Prodi : Psikologi
4. Nomor HP Mahasiswa : 081280405788
5. Nama Orangtua/Wali : Adrianto
6. Nilai UKT Lama : Rp 5.100.000,-
7. Nomor HP : 081363166175
Orangtua/Wali
8. Alamat Orang Tua Wali : Kampung IV Kampung Ateh, No. 123, Jorong Kapalo
Koto, Nagari Sungai Pua, Kec. Sungai Pua
9. Nomor HP Kepala Desa/ : 081261884560
Lurah/ Walinagari

Mengajukan permohonan:
Keringanan Pembayaran UKT sebesar 50%
Pembebasan Sementara UKT Semester Genap 2022/2023
Penurunan 1 Level UKT Semester Genap 2022/2023
Penurunan tingkat/perubahan kelompok UKT Sampai Selesai Pendidikan
Cicilan Pembayaran UKT Semester Genap 2022/2023

Dengan dokumen pelengkap sbb:

1. Surat Permohonan;
2. Bukti Pembayaran UKT Semester Ganjil;
3. Slip Gaji Orang Tua;
4. Fotocopy Kartu Keluarga.
besar harapan permohonan kami dapat disetujui.
Demikian kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Pemohon
Orangtua/ wali

(Adrianto) (Maghfira Ramadhanti)

*Kepala Desa / Lurah / Walinagari tempat Domisili Orangtua, Wali

 SURAT PERNYATAAN HANYA MENGAMBIL

MAKSIMAL 6 SKS

Dengan ini saya :

1. Nama : Maghfira Ramadhanti

2. NIM : 1810321008

3. Fakultas : Kedokteran

Pernyataan bahwa :

1. Say a telah aktif kuliah 7 semester (transkrip nilai sementara terlaınpir);

2. Saya hanya mengambil ınaksimal 6 SKS pada semester depan;
3. Saya bersedia menanggung konsekuensi sanksi akademik dan denda jika data yang saya
berikan tidak benar.

Demikian disampaikan, untuk ınenjadi bahan pertimbangan

Pemohon

(Maghfira Ramadhanti)