Yth.

Rektor Universitas Syiah Kuala

c.q Ketua tim Verifikasi Bantuan UKT

Kantor Pusat Administrasi Universitas Syiah Kuala

Di Darussalam

Perihal : Permohonan Bantuan UKT

Dengan Hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan bantuan UKT Semester Genap Tahun Akademi
2020/2021 yang mengalami kendala finansialkarena terdampak pandemic COVID-19.

1. Nama : Teuku Yuzi Rhidian

2. NIM : 1604101010115
3. NIK : 1106090305970001
4. Fakultas : Teknik
5. Besaran UKT : Rp. 1.410.000
6. Nomor HP : 082368792448
7. Nama dan No. Hp Kepela Desa :
8. No. Hp Orang Tua :

Sebagai bahan pertimbangan saya lamirkan :

1. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah dimana Orang Tua/Penanggung biaya kuliah

mahasiswa berdomisili yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar
mengalami kendala finansial karena dampak pandemic COVID-19;
2. Surat keterangan pekerjaan Orang Tua.

Saya bersedia untuk diverifikasi faktual dalam rangka membuktikan bahwa permohonan saya ini
adalah benar adanya. Saya juga bersedia untuk membayar sisa kelebihan UKT apabila besaran
UKT saya diatas Rp. 2.400.000. Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang berlaku di Universitas Syiah Kuala. Atas perhatian dan pertimbangannya
saya ucapkan terima kassih.

Mengetahui, Banda Aceh, 25 Januari 2021

Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon,

Teuku Zuhdianur Teuku Yuzi Rhidian