Katingan, 01 April 2021

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada,
Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Yth. Bapak. Bupati Kabupaten Katingan
Pendidikan Mahasiswa Tidak Up. Kabag Kesra Kantor Bupati Kabupaten
Mampu dan Prestasi Katingan
Program S1 Tahun 2020-2021
di-
Kasongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Biodata Diri
1. Nama Lengkap : BERLIAN WULANDARI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : RANTAU ASEM, 12 APRIL 2001
3. Desa/Kelurahan : RANTAU ASEM
4. Kecamatan : KATINGAN TENGAH
5. Kabupaten : KATINGAN
6. Alamat Tempat Tinggal : JL.DAMANG SIMBAN RT.003/RW.001
7. Telp./ Hp : 0812-5511-1842

II. Perguruan Tinggi

1. Universitas : UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
2. Nomor Induk Mahasiswa : ADC 118 051
3. Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
4. Program studi/jurusan : PG PAUD / S1
5. Indeks Prestasi Kumulatif : 3.50
6. Semester/Tingkat : V (LIMA)

III. Biodata Keluarga

1. Nama Ayah : SURAHDI HARIYONO
2. Nama Ibu : RUSNANI
3. Jumlah Tanggungan : 4 Orang
Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Biaya Pendidikan Mahasiswa
Tidak Mampu dan Prestasi untuk Program S1 Tahun 2021-2022.
Bantuan Tersebut akan saya pergunakan untuk menunjang kegiatan perkuliahan
yang sedang saya laksanakan saat ini.
 Sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu dengan ini saya lampirkan berkas
persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas
2. Transkip Nilai
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
6. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) Semester yang di duduki
7. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) semester awal sampai akhir
8. Fotocopy sertifikat prestasi dan lainnya
9. Rincian Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan
10. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari Pihak Lain
11. Surat Pernyataan Keabsahan data yang diberikan
12. Fotocopy Buku Rekening Bank KALTENG atas nama pemohon/Pribadi
13. Pas Photo 3x4 (3 Lembar)

Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terimakasih.

Kasongan, 01 APRIL 2021

PEMOHON,

BERLIAN WULANDARI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DANA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BERLIAN WULANDARI

NIM : ADC 118 051

Tempat Tanggal Lahir : RANTAU ASEM, 12 APRIL 2001

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : HINDU

Alamat : JL.DAMANG SIMBAN RT.003/RW.001

Jurusan/Prodi : PG PAUD / S1

No. HP : 0812-5511-1842

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang/pernah

menerima bantuan dari pihak lain, apabila pernyataan yang saya buat tidak
benar maka saya siap dan bersedia menerima sanksi yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi ini saya buat
dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat depergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

BERLIAN WULANDARI
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DATA YANG DIBERIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BERLIAN WULANDARI

NIM : ADC 118 051

Tempat Tanggal Lahir : RANTAU ASEM, 12 APRIL 2001

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : HINDU

Alamat : JL.DAMANG SIMBAN RT.003/RW.001

Jurusan/Prodi : PG PAUD / S1

No. HP : 0812-5511-1842

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya berikan benar dan bisa
dibuktikan keabsahannya, apabila keabsahan yang saya buat tidak benar
maka saya siap dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Dengan demikian surat pernyataan keabsahan data ini saya buat

dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

BERLIAN WULANDARI
RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB) PENDIDIKAN UNTUK TAHUN 2021-2022

No Nama Anggaran biaya

1 Uang Kuliah Tunggal (UKT) Per Semester Rp. 2.500.000,-
2 Biaya Buku dan Parasarana Lainnya Rp. 2.000.000,-
(fotocopy, jilid, dll)
3 Biaya Tempat Tinggal Rp. 6.000.000,-
4 Biaya Hidup dan Proses Untuk Menjalankan Rp. 8.000.000,-
Penelitian (belum berjalan penelitiannya)
5. Magang Rp. 1.500,000,-
Total Rp. 20.000.000,-