SURAT PERNYATAAN

SEDANG TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI INSTANSI / LEMBAGA LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lala Pitalia

Tempat / Tgl.Lahir : Tlk.Pandak / 07 November 2003
Alamat : Desa Teluk Pandak
Prodi / Perguruan Tinggi : S1 Pendidikan Bahasa Indonesia
Nomor Induk Mahasiswa : 2103041009

Dengan ini menyatakan ,bahwa saya sedang tidak sedang menerima beasiswa dari instansi /
lembaga lain . Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar ,saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan
beasiswa yang sudah diterima dari ke Pemerintahan Provinsi Jambi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Selasa , 18 Oktober 2022

Mengetahui,
Program Studi / Fakultas / Perguruan Pemohon

( Aprimadedi,S.S,M.Pd ) ( Lala Pitalia )

 SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Dalam rangka penggunaan Bantuan Beasiswa Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2022 maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : Lala Pitalia

NIM NRM : 2103041009
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dharmas Indonesia
Nama Orang Tua / Wali : Mulyadi
Alamat Rumah : Desa Teluk Pandak
Nomor Telp. / Handphone : 082287748526

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mempergunakan Program Beasiswa Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2022
untuk memenuhi biaya dalam rangka menuntut ilmu di Perguruan Tinggi ;
2. Menggunakan Program Beasiswa Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2022 secara Jujur ,
Tranparan dan bBertanggung Jawab ;
3. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka
saya bersedia mengembalikan pemberian Program Beasiswa Pemerintah Provinsi Jambi
Tahun 2022.
Tebo Tengah , 18 Oktober 2022

Mengetahui, Penerima Program Beasiswa

Orang Tua / Wali

Mulyadi Lala Pitalia

 SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth.
Sekretaris Daerah
Pemerintah Provinsi Jambi
Di tempat
Hal : Permohonan Beasiswa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lala Pitalia
Tempat, Tanggal Lahir : Desa Teluk Pandak , 07 November 2022
NIM : 2103041009
Semester :3
Jurusan : S1 Pendidikan Bahasa Indonesia
Fakultas : Keilmuan dan Ilmu Pendidkan
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Dharmas Indonesia
Alamat : Desa Teluk Pandak
Nomor Telepon : 082287748526

Dengan surat ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan beasiswa kepada
Sekretaris Daerah Pemerintah Provinsi Jambi untuk Program Kuliah S1 Pendidikan Bahasa
Indonesia .
Sebagai bahan pertimbangan , saya juga telah melampirkan beberapa berkas pernyataan
sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Tidak Mampu
2. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah
5. Kartu Hasil Studi
6. Akreditasi Program Studi
7. Surat Pernyataan bermaterai Rp.10.000.00
8. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Dari Instansi / Lembaga Lain
9. Fotocopy Buku Rekening Pribadi Yang Aktif
 10. Proposal Rencana Penggunaan Bantuan

Demikian surat permohonan ini saya buat sebenar-benarnya , atas perhatian serta
kesediaan Bapak /Ibu mengabulkan permohonan saya , saya ucapkan terima kasih .

Tebo Tengah , 18 Oktober 2022

Saya yang memohon ,

Lala Pitalia
NIM.2103041009
 RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN
Jika saya menerima bantuan beasiswa ini,maka saya akan menggunakan dana tersebut
sebagaimana telah saya buat rinciannya dibawah ini .

NO Rencana Penggunaan Dana Satuan Jumlah

1. Bayar uang bangunan dan uang Rp. 7.000.000.00 Rp. 7.000.000.00
perpustakaan .
2. Beli Laptop Rp. 7.000.000.00 Rp. 7.000.000.00
3. Bayar SPP semester 3-8 Rp. 2.400.000.00 Rp. 14.400.000.00
4. Bayar uang ujian semester 3-5 Rp. 300.000.00 Rp. 29.900.000.00
Total Rp. 29.900.000.00